Новая репродуктивная технология в экономике. Новые репродуктивные технологии: гуманитарная экспертиза

Достижения репродуктивной медицины пролжаю т удивлять мир. Еще совсем недавно диагностирование ВИЧ-инфекции, достижение «нерепродуктивного» возраста женщиной, онкологическое заболевание или смерть одного из супругов могли вынести негативный вердикт мечте иметь ребенка. Но упорная работа ученых и медиков дала шанс реализовать свой родительский инстинкт тем, кто оказался в такой ситуации. Однако отдельные репродуктивные программы, в частности ЭКО после 50-ти, постмортальная репродукция вызывают неоднозначную реакцию в обществе. Но прежде чем осуждать, может, стоит разобраться в тонкостях этой проблемы?

Репродукция в зрелом возрасте

Возможности современной медицины позволяют успешно пройти репродуктивные программы парам и одиноким людям, перешагнувшим 50-летний рубеж. Рекордсменкой среди «мам в возрасте» считается жительница Индии Раджо Деви, родившая в 70 лет. В течение 55 лет Раджо лечилась от бесплодия, и только 2 года назад после эмбриотрансфера в одной из индийских клиник, ее мечта осуществилась. Женщина родила здоровую девочку, и врачи не выявили никаких проблем ни у роженицы, ни у новорожденной.

Не менее отважной является индианка Омкари Панвар, которая практически в таком же возрасте смогла выносить и родить двойню. Гражданка Испании Мария Кармен дель Бусада решилась на такой шаг в 66 лет, обманув врачей, что ей 55. Румынка Адриана Иллиеску, которая лечилась до этого десять лет, родила в 66. На постсоветских просторах лидирует россиянка Раиса Ахмадеева, которая в 56 лет во время беременности чувствовала себя так хорошо, что намеревалась родить естественным путем, но в итоге врачи уговорили ее сделать кесарево.

Однако многим женщинам в возрасте приходится обращаться в репродуктивные клиники, находящиеся за пределами страны, как это, к примеру, произошло с Элиасой Карама (62 года) из Германии или с британкой Элизабет Адани (66 лет). Последняя прошла программу экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) с использованием донорской яйцеклетки в одном из киевских медицинских центров. На родине Элизабет из-за ее возраста запретили не только проведение ЭКО, но и усыновление.

Такой репродуктивный туризм становится популярным среди пожилых пар или одиноких женщин, прежде всего, из-за нелояльного законодательства многих стран Западной Европы, устанавливающего строгие возрастные ограничения для участия в программах ЭКО не только для женщин, но и для мужчин.

Большинство европейских репродуктивных клиник отказываются предоставлять свои услуги женщинам, возраст которых старше 40-ка.

Ниже указаны сравнительные данные по такому «возрастному лимиту»:

Возрастные ограничения в следующих странах:

США , в зависимости от штата: от 39 до 55 лет

Исландия , 42 года (45 лет в отдельных случаях)

Австралия, 35,5 лет (без донорской яйцеклетки) 40,5 лет (с донорской яйцеклеткой)

Италия, наступление менопаузы

Великобритания, 50 лет Нидерланды 40 лет (42 года в отдельных случаях)

Венгрия, 45 лет Норвегия 38 лет

Германия , наступление менопаузы

Швеция, 35 лет (37 лет в отдельных случаях)

Греция, 50 лет Турция 40 лет

Дания , 45 лет Чехия 45 лет

Из приведенных данных видно, что на Европейском континенте самые лояльные — Великобритания и Греция, где возрастной лимит ЭКО заканчивается до 50 лет. Австралия, в свою очередь, законодательно разделяет женщин, предоставляющих свою яйцеклетку для искусственного оплодотворения (до 35,5 лет), и тех, кто прибегает к донации (40,5 лет). Даже в некоторых штатах США репродуктологи отказывают пациенткам старше 39 лет, хотя большинство клиник США все же предоставляют такое право женщинам до 55 лет.

В Украине подобных ограничений по возрасту пока не существует. Согласно статье 281 Гражданского Кодекса Украины совершеннолетние женщина и/или мужчина имеют право по медицинским показаниям на проведение в отношении их лечебных программ вспомогательных репродуктивных технологий согласно порядку и условиям, установленным законодательством.

Пункт 7 приказа Министерства здравоохранения Украины № 771 от 23 декабря 2008 г. (далее — Приказ № 771) устанавливает, что совершеннолетние женщина и/или мужчина имеют право по медицинским показаниям на проведение в отношении их лечебных программ вспомогательных репродуктивных технологий. К тому же статья 49 Семейного Кодекса Украины гарантирует каждой женщине право на материнство.

Согласно указанному Приказу № 771 основными требованиями для участия в программах ЭКО являются удовлетворительные медицинские показатели, которые определяются состоянием соматического и психического здоровья, результатами гормонального и медико-генетического обследования, отсутствием противопоказаний к вынашиванию беременности и рождению ребенка.

Несколько дискриминационная политика ряда стран в отношении репродуктивных возможностей женщин по сравнению с мужчинами обусловлена объективными биологическими факторами. Известно, что женщины, в отличие от мужчин, рождаются с определенным количеством половых клеток, в то время как мужской генетический материал обновляется каждые три месяца. Именно поэтому медики утверждают, что «у спермы нет возраста», а резерв женских яйцеклеток истощается по достижению определенного возраста.

На сегодняшний день существует тест на определение функционального резерва яичников (EFORT). Он заключается в том, что пациентка два раза сдает кровь на содержание определенных гормонов (ингибин В, антимюллеров гормон, лютенизирующий гормон, фолликулостимулирующий гормон). После забора крови вводят дозу фолликулостимулирующего гормона. Второй раз кровь сдают через 24 часа, после чего измеряется уровень ингибина В (белковый гормон) и АМГ (антимюллеров гормон). В норме уровень первого через 24 часа должен повышаться, а второго снижаться. Таким образом происходит измерение физиологического ответа яичников на введение фолликулостимулирующего гормона. Основный смысл проведения EFORT состоит в том, что он позволяет определить показания к ЭКО с донорской яйцеклеткой, а также риск наступления преждевременной менопаузы.

Следует отметить, что наиболее серьезным недостатком такого анализа является то, что он определяет только количество яйцеклеток, а не их качество. Давно установлено — чем дольше яйцеклетки находятся в яичнике, тем больше вероятности развития у них хромосомных аномалий. Если оплодотворить такую яйцеклетку, то существует большой риск самопроизвольного аборта. Конечно, не все подобные беременности приводят к таким последствиям, однако шансы на успешное родоразрешение для женщины в зрелом возрасте серьезно ограничены. Также нужно быть готовым и к другим неприятным сюрпризам — ребенок может родиться умственно или физически неполноценным, в т.ч. с синдромом Дауна.

Длительное время факторы «старения» яйцеклетки и «старения» матки женщины никак не разделялись. Но с внедрением в репродуктивную медицину программ донации яйцеклеток картина изменилась кардинальным образом. После проведения американскими специалистами многочисленных исследований на предмет взаимозависимости старения яйцеклеток и матки, они пришли к интересным выводам. Если верить тому, что матка женщины с годами утрачивает способность вынашивания ребенка, то и половые клетки молодой женщины не могут увеличить шансы на беременность. Однако выяснилось, что с использованием донорской яйцеклетки (доноры — женщины в возрасте до 35 лет) вероятность наступления беременности у женщин в возрасте увеличивается в разы. Фактически, донорские программы обеспечивают наивысшие показатели получения беременности, по сравнению с любой другой программой по лечению бесплодия. Иными словами, снижение фертильности женщины обуславливается истощением фолликулярного резерва и ухудшением качества яйцеклетки, в то время как матка еще способна вынашивать плод. Получается, что выносить и родить может даже женщина, у которой наступила менопауза.

Еще одним вариантом решения репродуктивной проблемы для женщин в возрасте является криоконсервация яйцеклетки в молодые годы. С 1986 года, когда в результате ЭКО с использованием замороженных ооцитов была получена первая беременность, технология заморозки этого генетического материала значительно улучшилась. Для осуществления этой процедуры ранее использовалась технология медленной заморозки, предусматривающая более низкую концентрацию реагентов во избежание потенциального повреждения яйцеклетки во время процесса заморозки. Однако практика показала, что к ооцитам нельзя применять ту же процедуру криоконсервации - оттаивания, что и к эмбрионам, поскольку во время образования кристаллов льда в процессе охлаждения происходят серьезные повреждения мембран и цитоплазматических структур яйцеклеток. Новая технология — витрификация, т.е. быстрая заморозка, использует более сильную концентрацию реагентов, которые обеспечивают выживаемость большого количества замороженных яйцеклеток, что, в свою очередь, позволяет оплодотворить их после оттаивания. В результате витрификации вещество переходит в аморфное состояние без образования кристаллов вследствие очень быстрого охлаждения или нагревания.

В целом пока нельзя утверждать, что технология криоконсервации женских половых клеток всегда дает высокий результат. Поэтому британские репродуктологи для повышения эффективности такой процедуры рекомендуют использовать зрелые яйцеклетки и применять технологию интрацитоплазматической инъекции сперматозоида в яйцеклетку (ИКСИ). Сегодня витрификация — это выход не только для немолодых будущих мам, но и для женщин с бесплодием, приобретенным в результате серьезных оперативных вмешательств или химиотерапии.

На сегодняшний день в мире существует всего лишь несколько банков криоконсервированных ооцитов (большинство в США и Японии). Развитие этого направления позволит в будущем замораживать, накапливать и хранить донорские яйцеклетки, значительно упрощая проведение программ ЭКО.

Эффективность программ с использованием донорской или витрифицированной молодой яйцеклетки самой женщины доказывают, что с медицинской точки зрения возраст больше не является обоснованной причиной отказа женщине в ЭКО. По нашему мнению, работая с пациенткой нерепродуктивного возраста, репродуктологи должны руководствоваться индивидуальным подходом, учитывая все шансы и риски. Шансы значительно увеличиваются при соблюдении технологии культивирования эмбриона, предимплантационной генетической диагностике, переносу эмбриона в стадии бластоцисты и селективной редукции (что позволяет уменьшить количество прикрепившихся эмбрионов).

Таким образом, можно сделать вывод, что проблема «отсроченного материнства» больше не находится в медицинской плоскости. В ее основе скорее заложен социальный протест общества, которое не готово принимать «великовозрастную» маму. Зачастую осуждение таких женщин обусловлено непониманием того, почему они не приняли решение о рождении ребенка еще в репродуктивном возрасте.

ВИЧ-инфицированные родители

После изобретения антиретровирусной терапии ВИЧ-инфицированные люди могут длительное время вести активный образ жизни. Естественно, многие из них задумываются и о детях. Современная репродуктивная медицина не оставила без внимания и эту категорию пациентов. Причем сегодня реализовать мечту о потомстве могут не только ВИЧ-положительные дискордантные пары (заражен один партнер), но и конкордантные пары (заражены оба партнера).

В случае с инфицированным мужчиной самым безопасным методом является инсеминация или ЭКО с использованием донорской спермы. Но здесь существует проблема законодательного ограничения таких практик во многих европейских странах. Кроме того, мужчины зачастую более болезненно, чем женщины, воспринимают отсутствие генетической связи с ребенком. Если рассматривать усыновление как альтернативный вариант, то во многих странах ВИЧ-инфекция одного или обоих супругов значительно усложняет процедуру или даже делает ее абсолютно невозможной.

Другим, как правило, более приемлемым, способом являются различные методики искусственного оплодотворения, применение которых зависит от репродуктивного здоровья пары - это внутриматочная инсеминация (ВМИ), ЭКО или ИКСИ, после которых следует эмбриотрансфер в матку женщины. Последние два метода являются более эффективными, поскольку исключают большой контакт яйцеклетки со спермой.

Особенностью таких репродуктивных программ является использование технологии очищения спермы мужчины. Первые инсеминации, отмытые живыми сперматозоидами, были произведены в 1989 году в Италии и в 1991 году в Германии. С 1991 по 2003 год посредством применения этих методик родилось 500 детей. При этом медицинские учреждения, проводившие процедуру оплодотворения, строго соблюдали технологию очистки спермы с последующим тестированием ее на ВИЧ, в результате чего не было зафиксировано ни одного случая заражения.

Очищение спермы заключается в том, чтобы очистить мужскую половую клетку от вируса, поскольку поражается только поверхность сперматозоида, а не он сам. Фактически, эякулят содержит три составляющие — спермоплазму, ядерные клетки и, собственно, сами сперматозоиды. В результате исследований выяснилось, что вирус «заражает» первые два компонента, а также неподвижные сперматозоиды. У подвижных жизнеспособных сперматозоидов вирус отсутствует. Поэтому главной задачей является выделить такие сперматозоиды. Для этого сперму смешивают со специальным раствором высокой плотности. Затем в целях разделения смеси на три компонента, ее помещают в медицинскую центрифугу, где сперма, семенная жидкость и ядерные клетки образуют три отдельных слоя. После добавляют солевой раствор, в результате чего активные сперматозоиды выводятся на поверхность. Этот верхний слой сперматозоидов забирают для оплодотворения, предварительно тестируя на наличие вируса. Не исключено, что содержание ВИЧ в этом материале может оказаться ниже порога чувствительности. Поэтому гарантировать, что это стопроцентно безопасный метод пока не приходится. Однако специалисты утверждают, что риск заражения в любом случае сведен к минимуму. Еще одним условием безопасности процедуры является минимальная вирусная нагрузка на сперматозоид, т.е. низкий уровень вируса в сперме. Также не рекомендуется криоконсервация, так как у этой группы пациентов и без того страдает качество спермы.

К сожалению, методика очищения спермы доступна далеко не в каждой стране. В Великобритании, к примеру, этим занимается только несколько клиник, Франция недавно законодательно закрепила права ВИЧ-инфицированных на искусственное оплодотворение, то же самое сделали Италия и Испания, в Германии же такая услуга даже включена в медицинские страховки некоторых страховых компаний, в Швеции эти программы полностью контролируются и финансируются государством. Несмотря на то, что в Украине такие процедуры проводятся, но они пока еще не сертифицированы.

Основным вопросом в ситуации с ВИЧ-положительной женщиной является возможное нарушение ее репродуктивной функции. Но если этот фактор исключен, то забеременеть можно, введя сперму партнера в половые пути женщины. Если проблемы с наступлением беременности существуют (по данным последних исследований, у ВИЧ-положительных женщин репродуктивные проблемы встречаются намного чаще, чем у ВИЧ-отрицательных), лучше проводить оплодотворение методом ЭКО или ИКСИ. Таким женщинам рекомендуется также пройти стимуляцию яичников.

В случае с ВИЧ-положительной женщиной речь идет о возможности так называемой вертикальной передачи вируса от матери к ребенку, что возможно во время беременности (через плаценту), родов (при прохождении через родовые пути) и кормления грудью. В 25-40% случаев ВИЧ передается во время гестации. Это происходит из-за незащищенности молочно-плацентарного барьера, в результате чего вирус может проникнуть из крови матери в кровь плода. Риск повышается при наличии прочих половых инфекций, плохого питания, курения, употребления наркотиков. При родах заражение ребенка происходит в 60-75% случаев, когда кровь матери и секрет ее родовых путей попадает на кожу и слизистые оболочки плода, особенно при акушерских вмешательствах.

По данным Всемирной Организации Здравоохранения вероятность вертикальной передачи составляет 20-30%. В условиях специального ухода и кормления молочными смесями этот риск снижается до 2-5%. Менее длительные роды, а также кесарево сечение при родоразрешении также рекомендовано таким роженицам.

Если у беременной выявлен ВИЧ, то ей, а затем и новорожденному, прописывают антиретровирусную терапию. Из-за действия материнских антител у ребенка иногда сложно выявить ВИЧ на ранних стадиях, поэтому тест проводится на 3-м, 9, 12 и 18-м месяцах после рождения ребенка.

Таким образом, успешный исход такой программы зависит от трех факторов: антиретровирусная терапия, плановое кесарево сечение и искусственное вскармливание.

Однако подобные медицинские услуги тоже непросто получить. Многие медицинские центры Европы предоставляют услуги искусственного оплодотворения для пар, в которых инфицирован мужчина, но вот ВИЧ-положительная женщина далеко не всегда может получить помощь в клинике репродукции. Особые сложности возникают, конечно же, у конкордантных пар.

Несмотря на такие успешные показатели репродуктологов многих стран останавливает то, что ни технология очистки спермы, ни тщательный уход за ВИЧ-положительной беременной не могут гарантировать полную безопасность. Потенциальных родителей смущает дороговизна процедуры.

Особо следует отметить этические, психологические и социальные аспекты проведения и последствия таких репродуктивных программ. Многие люди спрашивают, как будет отражаться на ребенке проживание с одним или двумя ВИЧ-положительными родителями? Несомненно, такие пары будут очень осторожны и в быту, пытаясь любым способом избежать заражения ребенка.

Постмортальная репродукция

Вне всякого сомнения, аспекты постморальной или посмертной репродукции являются сегодня едва ли не самыми неурегулированным и противоречивыми в репродукции как с юридической, так и с этической точки зрения. Однако программы ВРТ с целью рождения детей после смерти их биологических родителей в последнее время перестают считаться чем-то фантастическим.

В результате увеличения количества природных катаклизмов, онкологических заболеваний, смертности в зоне боевых действий родственники и супруги погибших все чаще обращаются к врачам с просьбой «сотворить» новую жизнь, посмертно использовав генетический материал близкого им человека. Понятно, что при принятии такого решения должны учитываться интересы всех сторон: умершего родителя (родителей), стороны, инициирующей проведение протокола ВРТ (супруг/супруга, родители или близкие родственники умершего) и будущего ребенка.

На сегодняшний день существует несколько вариантов осуществления посмертной репродукции: использование криоконсервированной спермы (или яйцеклетки), взятой при жизни человека или перенос ранее замороженных эмбрионов, а также совсем новое направление — посмертное извлечение спермы умершего мужчины.

Если с первыми двумя методиками все понятно, то посмертное получение спермы вызывает огромное количество медицинских вопросов на предмет возможности изъятия спермы. Прежде всего, это возможно методом электроэякуляции, который стимулирует эякуляторный механизм умершего мужчины. Здесь используются технологии TESE (извлечение сперматозоидов из тестикулярной ткани), PESA (перкутанная, т.е. через кожу, забор сперматозоидов из придатка яичка) и ТESА (перкутанная аспирация сперматозоидов из ткани яичка.). Помимо этого для получения спермы могут быть посмертно удалены яички мужчины. Независимо от вида применения методики забор спермы должен быть произведен в течение 24-36 часов после смерти мужчины, сразу после чего сперму криоконсервируют для дальнейшего использования в протоколе ВРТ.

Первый случай беременности после посмертного оплодотворения произошел в Британии в 1997 году. Супруга мужчины, умершего в результате менингита, попросила врачей осуществить забор его спермы, пока муж был в коме. Однако суд запретил женщине не только использовать сперму супруга без его предварительного согласия, но и вывезти материал в Бельгию, где такие процедуры не запрещены. Только после апелляции в Британский Аппеляционный Суд, женщина получила право транспортировать сперму мужа в Бельгию, и через 4 года после его смерти родила здорового мальчика.
Что касается таких же программ с яйцеклеткой, то здесь все сложнее, так как заморозить сперму гораздо проще, нежели яйцеклетку. Однако и такие случаи возможны.

В 1999 году 21-летняя женщина попросила осуществить забор яйцеклетки у ее 19-летней сестры, мозг которой умер после автокатастрофы, для их криоконсервации и последующего зачатия ребенка. Специалисты Вашингтонского университета выполнили ее просьбу.

В июне 2010 в администрацию одного из госпиталей Бостона обратились родственники пациентки, находящейся в глубокой коме. Ее семья просила изъять биоматериал у женщины в целях зачатия ребенка. Тридцатишестилетняя женщина, легкие которой были поражены эмболией, не подавала никаких признаков жизни, но еще была жива. Американские врачи, много раз проводившие изъятие спермы и ВРТ-программы для жен умерших мужей, с возможностью постмортального изъятия яйцеклетки (тем более забора у еще фактически живого человека) еще не сталкивались. Ситуация также могла осложниться тем, что женщине пришлось бы пройти гормональную стимуляцию. В конечном итоге, взвесив все «за» и «против», врачи были вынуждены отклонить просьбу ее семьи. Причем в этом случае главную роль сыграли не медицинские, а юридические и морально-этические факторы. Не было подтверждений наличия согласия пациентки на такую процедуру. Она длительное время принимала контрацептивы и не хотела иметь детей.

В некоторых странах (например, США и Израиль) для военнослужащих теперь стало нормой сдавать сперму перед поездкой в «горячие точки». Так произошло с сержантом Сазерлендом перед отъездом в Ирак. Он намеревался после войны зачать ребенка со своей женой Марией, однако был убит в 2005 году. Через полгода его жена участвовала в программе ЭКО и вскоре родила мальчика.

Но сперма погибшего мужчины не всегда может быть использована только вдовой. Недавно суд Израиля вынес решение о том, что родители погибшего солдата могут воспользоваться спермой своего сына для оплодотворения женщины, с которой он даже не был знаком, т.е. суррогатной матери. В том же Израиле сдача биоматериала перед прохождением химиотерапии является законодательно установленным требованием.

Посмертные репродуктивные программы стали возможны даже в ортодоксальном Иране. В 2006 году было зафиксировано два случая обращения в Иранский суд по вопросам постмортальной репродукции. В первом случае отец умершего мужчины просил разрешить суд осуществить эмбриотрансфер в матку суррогатной матери двух криоконсервированных эмбрионов его сына. Во втором случае жена пациента, которому оставались считанные месяцы жизни, хотела получить возможность вынашивать замороженные эмбрионы. Однако до смерти мужчины удалось получить его согласие на эту процедуру, что значительно упростило рассмотрение дела судом. Оба иска были удовлетворены.

В 1994 году американские граждане Марио и Эльза Риос погибли в автокатастрофе. Их криоконсервированные эмбрионы хранились в банке, и родственники умерших приняли решение перенести эмбрионы в организм суррогатной матери, но калифорнийский суд постановил, что такие дети не будут считаться детьми погибшей пары по закону и не могут наследовать их богатство ввиду отсутствия информированного письменного согласия пары.

На практике вопросы посмертной репродукции нередко заходят именно в юридический тупик. Родственникам сложно доказать, что пациент дал согласие на использование его половых клеток или эмбрионов после смерти. Понятно, что когда речь идет об онкологическом заболевании или участии в боевых действиях, человек, осведомленный о возможном летальном исходе, может специально заранее подготовить такой документ. Но когда смерть наступает внезапно, очень сложно доказать, что при жизни человек думал о зачатии детей после смерти. Интересно, что даже при хранении материала в крио-банке, когда желание человека зачать ребенка очевидно, в судах этот факт не рассматривается как доказательство, поскольку законы большинства стран все равно требуют письменного согласия умершего на такие программы.

В 1993 году в США имел место случай: перед совершением самоубийства американский адвокат поместил в крио-банк свою сперму и оставил завещание, в котором разрешил своей невесте использовать его биоматериал для рождения ребенка. Его взрослые дети всячески противостояли этому, но, в конце концов, Апелляционный суд Калифорнии признал, что человек вправе по своему усмотрению определять судьбу своих половых клеток, и женщина смогла использовать его сперму для оплодотворения.

Несмотря на практику проведения подобных программ четкого их урегулирования пока не существует. Под вопросом остается и порядок регистрации таких детей, а также защита их имущественных прав.

Некоторые страны запрещают посмертное использование гамет независимо от воли умершего. К ним относятся Германия, Швеция, Канада, Франция и некоторые штаты Австралии. Израиль, к примеру, разрешает имплантацию эмбрионов в матку супруги в течение года после смерти мужа даже без его предварительного согласия. Однако в случае смерти жены эмбрионы не могут быть использованы. Великобритания требует письменного согласия умершего, а США и Бельгия разрешают проведение таких программ даже без его согласия. Испанское законодательство также требует предварительного волеизъявления на этот счет и приравнивает детей, рожденных в результате оплодотворения через 6 месяцев с момента смерти супруга, к детям, рожденным после его смерти.

Россия устанавливает 300-дневнй срок для признания таких детей детьми умершего. Пункт 13 главы 3 приказа Министерства юстиции Украины № 140/5 от 18.11.2003 «О внесении изменений и дополнений в Правила регистрации актов гражданского состояния в Украине» Украины определяет, что если ребенок рожден в течении десяти месяцев со дня прекращения брака в результате смерти супруга, происхождение ребенка от отца может быть установлено по совместному заявлению матери и мужчины, который считает себя отцом».

Согласно пункту 1 статьи 130 Семейного Кодекса Украины в случае смерти мужчины, который не находился в браке с матерью ребенка, факт его отцовства может быть установлен по решению суда.

Пунктом 1 статьи 137 определено, что если тот, кто записан отцом ребенка, умер до рождения ребенка, оспорить его отцовство имеют право его наследники, при условии подачи им при жизни нотариусу заявления о непризнании своего отцовства». Таким образом, рождение ребенка по прошествии значительного срока после смерти отца, ставит под сомнение его происхождение от умершего.

Хотя в большинстве стран мира законодательно установлены временные сроки, в течение которых может быть осуществлена посмертная репродукция, психологи утверждают, что такие программы лучше проводить через 6-12 месяцев после смерти близкого человека. Это позволяет пережить период утраты, не принимать скоропалительных решений и утвердиться в своем намерении иметь такого ребенка или отказаться от него. Такое желание часто продиктовано именно состоянием эмоциональной нестабильности и шока, в котором пребывает родственник умершего.

Современные репродуктивные технологии лечения бесплодия:

1. Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО).
   2. Перенесение гамет, эмбрионов в маточные трубы (ГИФТ,ЗИФТ).
   3. Микроманипуляции на гаметах при лечении мужского бесплодия :
   частичное рассечение зоны блестящей оболочки;
   субзональное оплодотворение;
   интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида (ИЦИС).
   4. Вспомогательные методы репродукции с помощью донорских ооцитов и эмбрионов .
   5. Суррогатное материнство (женщина-донор вынашивает генетического ребенка семьи-заказчика).
   6. Криоконсервация сперматозоидов, яйцеклеток и эмбрионов .
   7. Искусственная инсеминация спермой мужа или донора (ИСМ, ИСД).

Виды ВРТ:

1. вынашивание эмбриона женщиной-добровольцем («суррогатное» материнство) для последующей передачи ребенка (детей) генетическим родителям;
2. донорство ооцитов и эмбрионов;
3. ИКСИ;
4. криоконсервация ооцитов и эмбрионов;
5. преимплантационная диагностика наследственных заболеваний;
6. редукция эмбрионов при многоплодной беременности;
7. собственно ЭКО и ПЭ.

ЭКО используют в мировой практике терапии бесплодия с 1978 г. В России данный метод впервые успешно реализован в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, где в 1986 г. благодаря работам профессора Б.В. Леонова родился первый ребенок «из пробирки». Разработка метода ЭКО вывела проблему лечения трубного бесплодия из тупика и позволила добиться наступления беременности у огромного числа женщин, ранее обречённых на бездетность.

По отношению к пациентам программы ЭКО необходимо, чтобы речь шла о бесплодии супружеской пары в целом . Это принципиально меняет подход к отбору пациентов и их подготовке к программе - делает обязательной предварительную оценку состояния репродуктивной системы как женщин, так и мужчин.

Приблизительно 40% случаев бесплодия среди супружеских пар обусловлено мужским бесплодием. Метод ИКСИ позволяет иметь потомство мужчинам с тяжелыми формами бесплодия (олиго, астено, тератозооспермиями тяжелых степеней), иногда лишь при наличии единичных сперматозоидов в пунктате, полученном при биопсии яичка. ЭКО с использованием ооцитов донора применяют для преодоления бесплодия в тех случаях, когда у женщины невозможно получить собственные ооциты или получают некачественные ооциты, не способные к оплодотворению и развитию полноценной беременности.

Программа «суррогатного» материнства - единственный метод получения генетически своего ребенка для женщин с отсутствующей маткой или с выраженной экстрагенитальной патологией, когда вынашивание беременности невозможно или противопоказано.

Преимплантационную диагностику также основывают на методе ЭКО. Её цель - получение эмбриона на ранних стадиях преимплантационного развития, обследование его на генетическую патологию и ПЭ в полость матки. Операцию редукции выполняют при наличии более трёх эмбрионов. Это - вынужденная процедура, но необходимая для успешного течения многоплодной беременности. Рациональное и научно обоснованное применение редукции, а также совершенствование техники её выполнения при многоплодной беременности позволяет оптимизировать клиническое течение такой беременности, прогнозировать рождение здорового потомства и снизить частоту перинатальных потерь.

Инсеминация спермой мужа (ИСМ)

Инсеминация спермой мужа (ИСМ) - перенесение а) во влагалище и шейку матки небольшого количества свежей спермы или б) непосредственно в полость матки спермиев, приготовленных в лабораторных условиях методом всплывания или фильтрации через градиент Перколла. ИСМ производится в тех случаях, когда женщина полностью здорова и трубы проходимы.

Показания к использованию ИСМ:

♦ невозможность влагалищной эякуляции (психогенная или органическая импотенция, тяжелая гипоспадия, ретроградная эякуляция, влагалищная дисфункция);
♦ мужской фактор бесплодия - дефицит количества (оли-госпермия), подвижности (астеноспермия) или нарушение структуры (тератоспермия) спермиев;
♦ неблагоприятный цервикальный фактор, который не-возможно преодолеть традиционным лечением;
♦ использование криоконсервированных спермиев для индукции беременности (сперму получают до начала лечения рака или вазектомии).

Эффективность процедуры при ИСМ - 20 %.

Инсеминация спермой донора (ИСД)

Используют размороженную криоконсервированную сперму донора. ИСД проводится при неэффективности спермы мужа или если не удается преодолеть барьер несовместимости. Техника ИСМ и ИСД одинакова.

Эффективность ИСД - 50 % (максимальное число циклов, в которых целесообразно предпринимать попытки - 4).

ГИФТ - перенос яйцеклетки вместе со сперматозоидами в маточные трубы. У женщины берут одну или несколько яйцеклеток, у мужа - сперму, смешивают и вводят их в маточную трубу.

ЗИФТ - перенос эмбриона (зиготы) в маточные трубы.
При ЗИФТе вероятность наступления беременности существенно выше, чем при ГИФТе. ГИФТ и ЗИФТ могут быть выполнены как во время лапароскопии, так и под УЗ контролем.

В первом случае гаметы или зиготы вводят в трубу со стороны брюшной полости, во втором - через шейку матки. ГИФТ и ЗИФТ совмещают с диагностической лапароскопией и проводят однократно. Эффективность до 30 %.

Оплодотворение in vitro (ОИВ) - процесс смешивания ооцита и спермия в лабораторных условиях . Стимуляция яичников контролируется с помощью измерения уровня эстрадиола в плазме крови и УЗ-измерения роста фолликулов. Проводят пункцию фолликулов и аспирацию их содержимого. Полученные ооциты инкубируют с капацитированными спермиями мужа, затем образовавшиеся эмбрионы переносят в полость матки между 2 и 6 днем после пункции фолликулов, как это происходит в случае природного оплодотворения.

Показания для проведения ОИВ :
♦ необратимые повреждения маточных труб в результате воспалительного процесса или при хирургическом вмешательстве;
♦ мужское бесплодие;
♦ иммунологическое бесплодие;
♦ бесплодие при эндометриозе;
♦ бесплодие неясного генеза.

Метод ЭКО с использованием донорских эмбрионов

Применяется у женщин с нефункционирующими яичниками (при «раннем климаксе» или после их удаления). Сущность метода: пациентке переносят эмбрион, образовавшийся в результате оплодотворения донорской яйцеклетки спермой мужа. Иногда с этой целью вместо яйцеклеток используют донорские эмбрионы. В последующем проводится ЗГТ, имитирующая состояние женщины при обычной физиологической беременности.

Суррогатное материнство

Такой вид ЭКО проводится у больных без матки . Сущность метода: полученную у женщины яйцеклетку инсеменируют спермой мужа, а затем переносят образовавшийся эмбрион в матку другой женщины - «суррогатной» матери, согласившейся вынашивать ребенка и после родов отдать его «хозяйке» яйцеклеток, т.е. генетической матери.

Замораживание сперматозоидов и эмбрионов

Преимущества метода :
♦ возможность использовать сперму в любое время и в любом месте;
♦ осуществление контроля доноров в отношении зара-женности их спермы вирусом СПИДа, что исключает опасность инфицирования как женщины, так и плода;
♦ возможность использования эмбрионов в циклах, последующих за неудачной попыткой ЭКО, если яйцеклеток и эмбрионов было получено больше, чем это необходимо для переноса (обычно - более 3-4).

ЦЕЛЬ ВРТ

Получение здорового потомства у бесплодных супружеских пар.

ПОКАЗАНИЯ ВРТ

• абсолютное трубное бесплодие при отсутствии маточных труб или их непроходимости;
• бесплодие неясного генеза;
• бесплодие, не поддающееся терапии, или бесплодие, вероятность преодоления которого с помощью ЭКО выше, чем при использовании других методов;
• иммунологические формы бесплодия (наличие антиспермальных АТ по МАР–тесту ≥50%);
• различные формы мужского бесплодия (олиго, астено или тератозооспермии), требующие применения метода ИКСИ;
• СПКЯ;
• эндометриоз.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ВРТ

• врождённые пороки развития или приобретённые деформации полости матки, при которых невозможна имплантация эмбрионов или вынашивание беременности;
• доброкачественные опухоли матки, требующие оперативного лечения;
• злокачественные новообразования любой локализации (в том числе в анамнезе);
• опухоли яичников;
• острые воспалительные заболевания любой локализации;
• соматические и психические заболевания, которые противопоказаны для вынашивания беременности и родов.

ПОДГОТОВКА К ПРОВЕДЕНИЮ ВРТ

Объём обследования супружеской пары перед проведением ЭКО регламентирован приказом Министерства здравоохранения РФ от 26 февраля 2003 г. № 67 «О применении ВРТ в терапии женского и мужского бесплодия».

Для женщины обязательны:

• заключение терапевта о состоянии здоровья и возможности вынашивания беременности;
• исследование на микрофлору из уретры и цервикального канала и степень чистоты влагалища;
• клинический анализ крови, включая определение времени свёртывания крови (действителен 1 мес);
• общее и специальное гинекологическое обследование;
• определение группы крови и резусфактора;
• УЗИ органов малого таза.
• По показаниям дополнительно проводят:
• бактериологическое исследование материала из уретры и цервикального канала;
• биопсию эндометрия;
• инфекционное обследование (хламидии, уреаплазма, микоплазма, ВПГ, ЦМВ, токсоплазма, вирус краснухи);
• исследование состояния матки и маточных труб (ГСГ или гистеросальпингоскопия и лапароскопия);
• обследование на наличие антиспермальных и антифосфолипидных АТ;
• определение в плазме крови концентраций ФСГ, ЛГ, эстрадиола, пролактина, тестостерона, кортизола, прогестерона, гормонов щитовидной железы, ТТГ, СТГ;
• цитологическое исследование мазков шейки матки.
• При необходимости назначают консультации у других специалистов.

Для мужчины обязательны :

• анализ крови на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С (действителен 3 мес);
• спермограмма. По показаниям проводят:
• инфекционное обследование (хламидии, уреаплазма, микоплазма, ВПГ, ЦМВ);
• FISHдиагностика сперматозоидов (метод флуоресцентной гибридизации in situ);
• определение группы крови и резусфактора.
• Также назначают консультацию у андролога. Для супружеской пары старше 35 лет необходимо медикогенетическое консультирование.

МЕТОДИКА ВРТ

Процедура ЭКО состоит из следующих этапов :

1. отбор, обследование и при обнаружении отклонений - предварительная подготовка пациентов;
2. стимуляция суперовуляции (контролируемая овариальная стимуляция), включая мониторинг фолликулогенеза и развития эндометрия;
3. пункция фолликулов яичников с целью получения преовуляторных ооцитов;
4. инсеминация ооцитов и культивирование развившихся в результате оплодотворения эмбрионов in vitro;
5. ПЭ в полость матки;
6. поддержка периода после ПЭ;
7. диагностика беременности на ранних сроках.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ВРТ

По данным Европейской ассоциации репродуктологов в Европе на сегодняшний день проводят более 290 000 циклов ВРТ в год, из них 25,5% заканчиваются родами; в США - более 110 000 циклов в год с частотой наступления беременности в среднем 32,5%.

В клиниках России ВРТ проводят 10 000 циклов в год, при этом частота наступления беременности составляет около 26%.

ОСЛОЖНЕНИЯ ВРТ

• аллергические реакции на препараты для стимуляции овуляции;
• воспалительные процессы;
• кровотечение;
• многоплодная беременность;

СГЯ , возникающий, как правило, после ПЭ, - ятрогенное состояние, характеризующееся увеличением размеров яичников и формированием в них кист. Это состояние сопровождается повышением сосудистой проницаемости, гиповолемией, гемоконцентрацией, гиперкоагуляцией, асцитом, гидротораксом и гидроперикардом, электролитным дисбалансом, увеличением концентрации эстрадиола и онкомаркера СА125 в плазме крови (подробнее в разделе «Синдром гиперстимуляции яичников»);

эктопическая внематочная беременность. Частота возникновения внематочной беременности при использовании ВРТ колеблется от 3% до 5 %.

ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЕ ОПЛОДОТВОРЕНИЕ (ЭКО)

Процесс оплодотворения яйцеклетки in vitro, культиви-рование эмбриона и трансплантация в матку или дистальный отдел маточной трубы. Используют только по строгим показаниям (при тех формах бесплодия, которые не подлежат лечению известными консервативными и хирургическими методами).

Показания к ЭКО:

1. Абсолютное трубное бесплодие (двусторонняя тубэкто-мия в анамнезе).
   2. Отсутствие беременности у женщин старше 30 лет с предшествующими пластическими операциями на маточных трубах, если после операции прошло более 1 года или при отсутствии эффекта от длительного (более 5 лет) консервативного лечения непроходимости труб.
   3. Бесплодие неясного генеза после проведенного полного клинического обследования.
   4. Иммунологическое бесплодие при безуспешной инсеминацией спермой мужа.

Протокол выполнения ЭКО

1. За 2-3 месяца до проведения ЭКО:
2. Полное обследование спермы, включая бактериологическое исследование и посевы на бакфлору.
   2. Мазки из влагалища и цервикального канала на гоно-кокки, микоплазмы, грибы, трихомонади, хламидии, вирусы и другие возбудители.
   3. Активное лечение инфекционных заболеваний (при наличии кольпита, эндоцервицита, сальпингоофорита у женщины и уретрита, простатита у мужчины) с целью предупреждения заражения культуры и осложнений после переноса эмбриона.
   4. Кольпоскопия - для исключения рака шейки матки.
3. Во время менструального цикла, предшествующего тому, во время которого производится взятие яйцеклетки :
   1. Определяют длительность фолликулиновой фазы (базальная температура, кольпоцитология).
   2. В предовуляторную фазу производят забор крови:
   для приготовления эмбриокультуры;
   для подготовки серологических реакций на токсоплазмоз, краснуху, цитомегаловирусную инфекцию, вирус простого герпеса, гепатит, сифилис;
   для хромосомного анализа;
   для выявления спермоантител и антител к блестящей оболочке.
   3. Определение уровня эстрогенов и прогестерона в середине лютеиновой фазы.
   4. Стимуляция овуляции («короткий» протокол):
   кломифен - 100 мг с 5 дня цикла, 5 дней;
   менопаузальный гонадотропин - 225 ME на 5,7,9 день цикла;
   хорионический гонадотропин - 5000 ME.
   С 7 дня - УЗИ-контроль, определение уровня эст-рогенов в плазме крови, оценка цервикальной слизи. Введение менопаузального гонадотропина прекращается при уровне эстрогенов более 300 пг/мл, диаметре фолликула - 14 мм и более. Через 48 часов после прекращения введения менопаузального гонадотропина назначают ХГ.
   5. «Длинный» протокол введения а-ГнРГ с середины лютеиновой фазы предыдущего цикла с последующей стимуляцией овуляции:
   супрессия эндогенных гонадотропинов:
   трипторелин (декапептил) по 500 мг/сутки;
   нафарелин (синарел) по 800 мкг/сутки; ежедневно дозу а-ГнРГ уменьшают наполовину с 1-го дня стимуляции овуляции гонадотропинами;
   дексаметазон по 250 мг/сутки с началом стимуляции гонадотропинами, с 8 дня стимуляции применяют 17в-эстрадиол от 4 до 12 мг/сутки ежедневно.
   Для поддержки лютеиновой фазы - интравагинально микродозированный прогестерон (люгестерон, утро-жестан) по 600 мг/сутки.
   6. Оценка реакции яичников на применение указанных препаратов при помощи УЗИ и определения концентрации гормонов в крови.
   Выделяют 3 группы реакций яичников в зависимости от числа фолликулов в обоих яичниках: неактивные (менее 5 фолликулов); нормальные (5-15 фолликулов); поли-кистозные (более 15 фолликулов).

III. Взятие яйцеклетки с помощью лапароскопии, лапаротомии, трансвагинальной или трансвезикуллярной пункции
фолликулов под контролем УЗИ .

1. IV. Идентификация полученной яйцеклетки с помощью микроскопии аспирированной фолликулярной жидкости.
2. V. Получение и подготовка сперматозоидов .
3. VI. Добавление сперматозоидов (на одну яйцеклетку 200- 300 тыс. сперматозоидов) из предварительно промытой и центрифугированной спермы.

VII. Инкубация эмбриона - перед имплантацией эмбрион на 40-50 часов помещается в инкубатор (до стадии 2-4-клеточно-го деления).

VIII. Трансплантация эмбриона . Эмбрион в 0,05 мл культуральной среды осторожно с помощью стерильного катетера
диаметром 1,4 мм переносят через цервикальный канал в область дна матки.

1. IX. Поддержка периода после переноса эмбриона : препаратыпрогестерона (утрожестан по 2 капсулы утром и вечером или
   3 раз/сут. до 12 недельного срока беременности или дюфастонпо 20 мг со дня трансплантации эмбриона до 20 недель беременности).

Проблемные моменты после успешного ЭКО:

Многоплодные беремености . Многоплодие, включая двойни, тройни и четверни после ЭКО встречаются в половине всех беременностей, что создает высокий риск осложнений для матери и плода.
Редукция лишних эмбрионов . Разработаны способы удаления «лишних»плодов (больше двух) под УЗ контролем. На самом деле лишние плоды не удаляют, а путем введения специальных растворов добиваются того, что они перестают развиваться и постепенно рассасываются.

Достижения современной биологии и медицины позволили создать технологии, компенсирующие встречающиеся у женщин патологии, вследствие которых репродукция оказывается затруднена и даже неосуществима. Теперь возможно биотехнологически обеспечить оплодотворение, сохранение плода и его вынашивание, в том числе с помощью суррогатной матери. Благодаря этим технологиям многие супружеские пары получают возможность дать рождение новой жизни и обрести счастье родительства. Однако новые репродуктивные технологии имеют свои риски. Так, при оплодотворении в «пробирке» осеменяется несколько яйцеклеток и полученные зародыши на стадии нескольких клеток подвергаются цитологическому анализу на предмет патологий. Прошедший все тесты зародыш пересаживается в матку. Вопрос: что делать с остальными - относиться ли к ним как к зародышевым клеткам или как к зародышам человека? Самим вопросом предполагается, что зародыши человека - это не просто «биологический материал», они, возможно, обладают определенными правами, в первую очередь правом на жизнь, которое должно быть обеспечено обществом. Во всех обществах, где появляется возможность использования таких технологий и где они уже используются, возникают общественные дискуссии относительно их правомерности и этической допустимости.

Возникающие общественные разногласия могут разрешаться дискурсивно-практическими средствами. В зависимости от сложившегося в том или другом обществе этического режима (либерально*- демократического*, авторитарного*, коммунитаристского* или консервативно*-традиционалистского ) могут быть уместны разные социально-этические, политико-правовые методы. Но в любом случае это обычная моральная практика - дискурсивное отстаивание одних интересов, ограничение других, поддержание баланса интересов, стремление к их гармонизации, предпринимаемые усилия по их возвышению ради этого. Процессы согласования, гармонизации, взаимного признания и принятия (обоюдного или одностороннего) интересов осуществляются в обществе беспрерывно с помощью разных социальных инструментов - коммуникативных, социально-политических, правовых. При обсуждении интересов, когда до этого доходит дело, используются моральные аргументы, отсылающие к моральным ценностям.

Однако эти инструменты срабатывают не всегда. Когда дискурсивные разногласия переходят в противостояние, принимающее форму общественно-политического конфликта, государство применяет административно-политические и правовые методы разграничения интересов. Как правило, это осуществляется с позиций «общего интереса», который представлен в форме государственного интереса. В обществах с авторитарным или олигархическим государственным правлением, при неразвитости или слабости института разделения властей, бездействии системы политических сдержек и противовесов, придавленности политических и гражданских свобод под видом государственных интересов, т.е. отвечающих интересам всех, реализуются партикулярные интересы правящей группы. Конфликты интересов могут разрешаться и криминально-силовыми методами. Все это сужает, а то и сводит на нет возможности общественного дискурса и тем самым оказывается фактором ослабления морального потенциала общества.

В социальной практике нормального общества задачи сообразо- вания интересов различными средствами, как правило, решаются по-разному, причем настолько, что мораль воспринимается как одно из средств наряду с более или менее схожими другими средствами, такими, как традиции, право, закон, административные и корпоративные установления. Кроме того, мораль может ассоциироваться с дисциплинированней и, стало быть, репрессивностью (подавлением). Однако здесь точнее говорить о дисциплинирующей рестриктивиости (от лат. resctrictio - ограничение), т.е. об ограничении, а не о подавлении. Социальная дисциплина в своих значимых моментах рестриктивна по отношению к индивиду. Ограничения морально оправданы, или легитимны, если они обеспечивают саму возможность существования частных интересов и их реализации во взаимодействии людей - партнерском, сотрудничающем или дружеском. Это относится как к морали, так и к другим устройствам социального дисциплинирования (закон, обычай), различающимся по степени рестриктивиости.

Как и другие формы социальной дисциплины, мораль направлена на ограничение частных интересов с целью предотвращения неоправданного доминирования одних частных интересов над другими частными интересами или над общими интересами. Как свидетельствует анализ ранних форм морали, отразившихся в исторически наиболее древних произведениях наставительного и моралистического жанра, мораль, выступавшая в них в форме наставления в добродетели, поначалу в основном предостерегает, удерживая человека от совершения действий, ущемляющих интересы, достоинство, самоидентичность других, противопоставляющих индивида сообществу. Однако анализ литературы мудрости*, из которой постепенно вычленились моралистика, или моральноназидательная литература и этика (как философия морали), показывает, что с развитием мысли (отражавшей, в частности, обогащение коммуникативного и социального опыта) добродетель все менее усматривается в воздержании, (само)ограничении и все более - в намеренном действии, сознательном стремлении к положительному (в моральном смысле) результату, значимой для других людей, групп и общества активности.

Деятельный характер морали хорошо «слышен» в русском слове «добродетель». Как видно из состава слова, добродетель - это то, что обеспечивает деяние добра. Понятно, что предостерегающего ограничения, как правило, недостаточно для добро-деяния. Необходимо позитивное, т.е. продуктивное действие. Мораль превышает закон, поскольку не исчерпывается ограничениями, не сводится к запретам.

Она подсказывает и указывает, что надо делать помимо воздержания от совершения запрещаемого. В отличие от права, которое решает задачу сохранения существующего положения вещей, в морали гораздо существеннее стратегия конструктивности: как человеку и обществу улучшить положение вещей, возвыситься над повседневностью и тем самым приблизиться к совершенству? При важности понимания того, чего не делать, для человека как субъекта морали крайне значимы и другие вопросы: что делать, как делать, каким надлежит быть самому, чтобы делать наилучшим образом?

Однако бывают ситуации, да и целые периоды жизни, когда задачи гармонизации интересов, сохранения общности, содействия благу других, общему благу отступают на задний план, если их решение возможно за счет потакания чужим слабостям и порокам, ценой конформизма или участия, пусть и косвенного, во зле. Верность своим принципам и высшим ценностям может потребовать от человека решительного дистанцирования по отношению к тому, с чем, как он считает, у него нет ничего общего.

« Жить не по лжи!» - с таким призывом обратился в 1974 г. к советским людям Александр Солженицын. При недостатке сил активно противостоять злу есть только один путь - не участвовать в нем: «Пусть ложь все покрыла, пусть ложь всем владеет, но в самом малом упремся: пусть владеет не через меня!» Ложь сохраняется через людей, значит, людям надо отказаться от лжи. Ложь связана с насилием, а насилие - с ложью: насилие нуждается во лжи, чтобы сохранять себя в секрете, скрывать себя, изображать из себя защиту и заботу. «Когда насилие, - пишет Солженицын, - врывается в мирную людскую жизнь - его лицо пылает от самоуверенности, оно так и на флаге несет, и кричит: “Я - Насилие! Разойдись, расступись - раздавлю!” Но насилие быстро стареет, немного лет - оно уже не уверено в себе и, чтобы держаться, чтобы выглядеть прилично, - непременно вызывает себе в союзники Ложь. Ибо: насилию нечем прикрыться, кроме лжи, а ложь может держаться только насилием. И не каждый день, не на каждое плечо кладет насилие свою тяжелую лапу: оно требует от нас только покорности лжи, ежедневного участия во лжи - ив этом вся верноподданность» .

Жить не по лжи означает никогда ничего не говорить против совести, не повторять и тем более не поддерживать высказываемую кем-то ложь, не слушать ложь (не читать газет, которые скрывают и искажают информацию) и не делать вид, что ложь принимается за правду.

Жить не по лжи - это самое простое, что может человек в обществе, где господствует лицемерие, ложь, несправедливость, насилие. Как бы ни было, на это надо решиться, потому что легко не будет: за желание жить по правде можно поплатиться карьерой и положением, потерять работу, лишить покоя себя и семью.

Выбор между правдой и ложью, убежден Солженицын, это выбор между духовной независимостью и духовным лакейством.

Принципиальная моральная позиция всегда выражается в независимости, самостоятельности. Но одно дело не идти на поводу у мнения окружающих и другое - противостоять по моральным мотивам несправедливым решениям власти, непосредственного руководителя, групповому своекорыстию и т.д. В таких условиях приоритетным оказывается принцип недеяния - воздержания от зла, неучастия во зле.

Признание этого - важный момент в философском понятии морали, окончательно сложившемся в Новое время и представляющем обобщение тех сторон коммуникативной, социальной, духовной практики, которые обозначались словами «благо (добро) и зло», «добродетель и порок», «справедливость и своенравность», «правильное и неправильное», а также «склад характера», «правила поведения», «обязанности», «дружба», «любовь» и т.д. С помощью понятия «мораль» в мыслительном и нормативном опыте вычленяются обычаи, поступки, характеры, которые выражают высшие ценности и посредством которых человек имеет возможность проявить себя разумно, свободно и ответственно. Порядок в общественных нравах и человеческих отношениях, границы произвола, правильное поведение, достоинство и совершенство личности - таково содержание общего понятия морали. Как следует из сказанного, это понятие неоднородно. В нем совмещаются три измерения: а) состояние социума (в широком смысле слова, включающем и общество как нацию, и сообщества как частные, местные социальные образования); б) отношения между людьми как исполнителями социальных ролей и как частными лицами - индивидами, выступающими в собственном качестве, которое не зависит от их социальных связей, способными к взаимопониманию, взаимодействию, заботе и любви; в) качество личности, проявляющееся и как вменяемость, т.е. отзывчивость к требованиям других, чувствительность к их ожиданиям, и как способность понимать и контролировать себя, быть последовательным и верным себе, отвечать за свои мысли и поступки перед собой и перед другими. Последнее - ответственность - некоторым образом, хотя и не полностью, соединяет разные измерения морали.

Этика, или моральная философия, стремится к осмыслению особенного в этом разнообразном содержании и построению на его основе специального представления о морали. Вместе с тем наряду с формированием обобщающего понятия морали происходит спецификация частных этических категорий - «добро и зло», «добродетель и порок», «справедливость», «обязанность» и др., т.е. выявление и прояснение того особенного содержания, которое свойственно им в контексте морали.

Контрольные вопросы и задания

• 1. Назовите основные подходы к определению морали и установите, как их можно было бы классифицировать.
• 2. Раскройте содержание процедуры определения. Какие теоретические задачи решаются с помощью определения?
• 3. В чем выражается неоднородность морали? Чем определяется единство внутренне разнородных элементов морали?
• 4. Какие можно выделить социокультурные функции морали, отталкиваясь от данного в главе предварительного определения морали?

XXI век справедливо называют веком биотехнологий. Однако уже в XX в. достижения в области медицины и биологии во многом изменили жизнь человека и общества. Современное биомедицинское знание позволяет настолько глубоко проникнуть в человеческую природу, что человек как бы сам становится ее «создателем» и «производителем». Особенно ярко это проявляется в репродуктивных технологиях и генной инженерии. Неуправляемое использование новых технологий может отразиться не только на людях, к которым их применяют, и на их потомстве, но и на общественных отношениях и, прежде всего, на состоянии традиционной семьи.

В силу этого, по некоторым прогнозам это, безусловно, будет влиять и на демографические процессы. С полным основанием можно сказать, что новые технологии искусственного размножения, освобожденные в своем применении от каких-либо этико-правовых ограничений, могут стать реальным фактором разрушения традиционных общественных устоев.

Еще в начале XX века зарождение человеческой жизни считалось великой тайной. Сегодня оно превращается в техническую манипуляцию под названием «новые репродуктивные технологии». Оценки эффективности этого метода у разных специалистов в разных странах не совпадают. Понятие «новые репродуктивные технологии» (НРТ) включает разные виды искусственного оплодотворения.

Первым методом в ряду НРТ стала искусственная инсеминация . При некоторых формах бесплодия семя мужа или донора вводится в половые пути женщины, минуя губительные для него барьеры. Метод используется, как при женской, так и при мужской репродуктивной патологии. Механизм метода при интракорпоральном оплодотворении следующий: сперматозоиды вводятся в полость матки. Через маточную трубу они проникают в брюшную полость и оплодотворяют одну наиболее созревшую яйцеклетку. Затем она имплантируется (приживляется) и продолжает свое развитие. Заметим, что проблема «лишних» эмбрионов и их преднамеренного уничтожения при использовании данного метода не возникает. В среднем беременность возникает в 25 из 100 случаев, однако, согласно некоторым авторам, этот процесс не самом деле ниже и не превышает 15–16 %. Процент успеха метода искусственного осеменения в переводе на число детей, рожденных в результате курса терапии, колеблется в пределах от 10 до 20 %.

Следующий вид искусственного оплодотворения – экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) и перенос эмбриона в полость матки (ПЭ). Процедура доказала свою эффективность при бесплодии – как женском, так и мужском. Обычный цикл ЭКО предусматривает гиперстимуляцию яичников, изъятие яйцеклеток, отбор семени, оплодотворение, выращивание эмбриона в культуре и последующую пересадку эмбриона.

По отношению к человеческому эмбриону действенны все нравственные обязательства, которые приложимы к человеку после его рождения. В связи с этим встает проблема, связанная с определением правового статуса эмбрионов, их правовой защиты.

Но еще более серьезную озабоченность этического порядка вызывают произвольные манипуляции в области суррогатного материнства. По статистическим данным, таких детей в мире порядка полутора тысяч, а в нашей стране немногим более десяти. Суть рассматриваемого метода заключается в том, что женщина с помощью искусственного оплодотворения соглашается выносить и родить ребенка для супружеской пары, которая по состоянию здоровья не может иметь детей.

Нравственное отношение к человеческой жизни необходимо, чтобы защитить человеческую жизнь от попыток произвольного манипулирования ею. Человеческая жизнь с самого момента своего зачатия зависит от помощи и поддержки окружающих. Жизнь зарождается, развивается и осуществляется именно в сообществе сострадающих и соучаствующих людей. Доверие, которое существует между людьми, обеспечивает благополучие в обществе. Очень важным представляется дальнейшее исследование поставленной проблемы и создание соответствующей системы нормативного регулирования в государстве. При этом следует учитывать, что затронутая сфера – область не только морально-этического, правового, но и национально-государственного интереса.

Беременность – биологическое состояние, обусловленное зачатием новых индивидов.

Бесплодие – неспособность лиц детородного возраста к воспроизводству потомства. Брак считается бесплодным, если беременность у женщины не наступает в течение года регулярной полой жизни без использования средств и методов контрацепции.

Бесплодие – довольно широкое медицинское, психосоциальное и этическое понятие. Если это происходит, необходимо идти к врачу и устанавливать причину отсутствия беременности.

Причины женского бесплодия очень разнообразны, существуют 3 ведущих фактора:

Маточный;

Трубно-перитонеальный (непроходимость маточных труб, спаечные процессы);

Нейро-эндокринный (нарушения овуляции, связанные с синдром поликистозных яичников (СПКЯ) или гиперпролактинемией).

Также отмечают иммунологические нарушения, например, наличие антиспермальных антител и бесплодие неясного генеза, при котором отсутствует видимая причина.

Первым этапом лечения при этих формах женского бесплодия является терапевтическая или оперативная коррекция. Если же это не приносит результата, решением проблемы может стать программа ЭКО и ПЭ.

Более сложными являются такие состояния, как:

Отсутствие собственных яйцеклеток в яичниках;

Дисгенезия половых желез, например при синдроме Шерешевского-Тернера;

Химиотерапия при онкологических заболеваниях;

Хирургическое удаление яичников;

Генетические аномалии.

Среди причин мужского бесплодия можно выделить следующие:

Врожденные аномалии развития половых органов (крипторхизм и т.п.);

Влияние вредных факторов окружающей среды;

Аллергизация и ослабление иммунной системы;

Бесконтрольное применение лекарственных препаратов (в том числе анаболиков и наркотиков);

Инфекции, передающиеся половым путем;

Стрессовые факторы;

Неподвижный образ жизни;

Алкоголизм и табакокурение;

Травмы половых органов;

Разнообразные гормональные нарушения, например, низкий уровень ФСГ, гипо- и гиперплазия надпочечников, диабет, заболевания щитовидной железы и др.;

Отсутствие сперматогенеза на фоне высокого уровня ФСГ;

Врожденные генетические аномалии, например синдром Клайнфельтера (XXY кариотип);

Химиотерапия при онкологических заболеваниях.

ВРТ - вспомогательные репродуктивные технологии. Под вспомогательными репродуктивными технологиями подразумеваются:

Внутриматочная инсеминация спермой мужа

Экстракорпоральное оплодотворение

Экстракорпоральное оплодотворение с микроманипуляцией ICSI (ИКСИ)

Использование спермы донора во ВРТ.

Список аббревиатур названий основных методов и программ ВРТ:

ЭКО - экстракорпоральное оплодотворение

ПЭ - перенос эмбрионов в полость матки

ГИФТ - перенос гамет в фаллопиеву трубу

ЗИФТ - перенос зигот в фаллопиеву трубу

ИИ - искусственная инсеминация

ИИСД - искусственная инсеминация спермой донора

ИИСМ - искусственная инсеминация спермой мужа

ИКСИ - инъекция сперматозоида в цитоплазму ооцита

ИСО - индукция суперовуляции

МЕЗА - аспирация сперматозоидов из придатка яичка

ПЕЗА - чрескожная аспирация сперматозоидов из придатка яичка

ТЕЗА - аспирация сперматозоидов из ткани яичка

ТЕЗЕ - экстракция сперматозоидов из ткани яичка

ЭИФТ - перенос эмбрионов в фаллопиеву трубу.

Инсеминация спермой мужа (донора) - ИСМ (ИСД ). Искусственная инсеминация - самый древний метод лечения бесплодия. До нас дошли фрески, на которых изображен процесс введения семени. Искусственная инсеминация производится в некоторых случаях эндокринного, иммунологического и мужского бесплодия, при наличии проходимых маточных труб. В благоприятный для наступления беременности день женщине в полость матки вводят сперму мужа или донора.

Введение сперматозоидов непосредственно в полость матки предусматривает искусственное прохождение шейки матки сперматозоидами, которые могли бы погибнуть при цервикальном факторе бесплодия при попытке естественного зачатия. Для проведения данной процедуры обязательным условием является наличие хотя бы одной проходимой маточной трубы.

Оплодотворение (по-латыни in vitro) в пробирке - Суть процедуры заключается в получении из яичников женщины зрелых яйцеклеток, оплодотворении их сперматозоидами мужа (или по желанию обоих супругов спермой донора), выращивании получившихся эмбрионов в инкубаторе в течение 48-72 часов, и переносе (подсадке) эмбрионов в матку пациентке.

Процедура ЭКО состоит из следующих этапов:

Отбор и обследование пациентов;

Индукция суперовуляции, включая мониторинг фолликулогенеза и развития эндометрия (наблюдение за созреванием фолликулов и ростом эндометрия при помощи ультразвукового исследования). Цель стимуляции - получение большого числа зрелых яйцеклеток в обоих яичниках для повышения шанса наступления беременности. ССО проводится различными современными гормональными препаратами, которые подбираются индивидуально для каждой супружеской пары, исходя из результатов предварительного обследования;

Пункция фолликулов яичников (пункция фолликулов производится под внутривенной анестезией и ультразвуковым контролем через боковые своды влагалища). Муж пациентки в этот день сдает сперму, которая подвергается специальной обработке;

Инсеминация ооцитов и культивирование эмбрионов in vitro;

Перенос эмбрионов в полость матки. Перенос эмбрионов осуществляется специальным катетером через шейку матки на 2-й, 3-й или 5-й день после пункции фолликулов. Специальной подготовки для этого, как правило, не требуется. Обычно переносятся 2 эмбриона. Если у пациентки было много попыток или плохое качество эмбрионов возможен перенос и более 2-х эмбрионов. Оставшиеся эмбрионы хорошего качества подвергаются криозамораживанию. В случае неудачной попытки эти эмбрионы используются для последующего переноса;

Поддержка лютеиновой фазы стимулированного менструального цикла. После переноса эмбрионов на 2 недели назначаются препараты, поддерживающие беременность;

Диагностика беременности ранних сроков. Через 2 недели женщина сдает кровь на βХГЧ для определения наличия беременности. В зависимости от результата исследования определяется дальнейшая тактика ведения пациентки.

Проведение ЭКО также возможно в естественном менструальном цикле, без индукции суперовуляции.

Показания для проведения ЭКО:

Бесплодие, не поддающееся терапии, или вероятность преодоления которого с помощью ЭКО выше, чем другими методами. При отсутствии противопоказаний ЭКО может проводиться по желанию супружеской пары (женщины, не состоящей в браке) при любой форме бесплодия.

Противопоказания для проведения ЭКО:

Соматические и психические заболевания, являющиеся противопоказаниями для вынашивания беременности и родов;

Врожденные пороки развития или приобретенные деформации полости матки, при которых невозможна имплантация эмбрионов или вынашивание беременности;

Опухоли яичников;

Доброкачественные опухоли матки, требующие оперативного лечения;

Острые воспалительные заболевания любой локализации;

Злокачественные новообразования любой локализации, в том числе в анамнезе.

Грамотное и эффективное лечение бесплодного брака возможно только при осуществлении четкого взаимодействия между урологами, гинекологами и специалистами ЭКО. Обязательным является полное информирование пациента обо всех возможных методах восстановления фертильности с указанием процента успешных мероприятий и риска развития осложнений у него самого и его супруги.

Инъекция сперматозоида в цитоплазму яйцеклетки (ИКСИ). Программа ИКСИ проводится при тяжелых формах мужского бесплодия, а также в некоторых случаях, связанных с индивидуальными особенностями репродуктивного здоровья супружеской пары. Оплодотворение полученных у жены яйцеклеток достигается введением сперматозоида в цитоплазму яйцеклетки.

При невозможности получить оплодотворение яйцеклетки методом ЭКО применяется микроманипуляционный метод ИКСИ.

Суть методики Интрацитоплазматической Инъекции Сперматозоида (ИКСИ) заключается в том, что под микроскопом, с помощью тонкой микрохирургической процедуры, единичный сперматозоид вводится внутрь цитоплазмы зрелой яйцеклетки. Так преодолевается барьер невозможности естественного оплодотворения, который обычно и является причиной отсутствия детей у пар с тяжелыми формами мужского бесплодия. Показания к применению ИКСИ в последнее время расширились. Данный метод применяется и при отсутствии оплодотворения в предыдущей программе ЭКО, при малом количестве ооцитов, при толстой оболочке яйцеклетки и т.д.

ИКСИ используется при следующих видах мужской патологии:

тяжелая олигозооспермия (концентрация сперматозоидов в эякуляте составляет менее 10 миллионов в мл., т.е. настолько низкая, что практически исключает естественное оплодотворение яйцеклетки);

астенозооспермия при всех формах олигозооспермии (менее 30% активно подвижных сперматозоидов на фоне общей концентрации сперматозоидов в эякуляте менее 20 миллионов в мл);

азооспермия (отсутствие зрелых сперматозоидов в эякуляте) различного происхождения в том случае, если подвижные сперматозоиды обнаруживаются при пункции яичка или его придатка.

Мировой опыт применения методики ИКСИ в программах вспомогательных репродуктивных технологий показывает, что эта процедура не влияет на здоровье рождающихся детей. Однако нужно иметь в виду, что если причины мужского бесплодия связаны с генетическими нарушениями, то эти нарушения в случае применения ИКСИ будут с хромосомами сперматозоидов передаваться по наследству вашим сыновьям. Предварительное обследование мужчин с тяжелыми формами нарушения сперматогенеза помогут избежать рождения потомства с врожденными патологиями.ИЦИС - интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида.

Донорство яйцеклетки . Программа "донорство яйцеклетки" дает возможность женщинам, у которых в яичниках нет яйцеклеток, а также при высоком риске наследственных заболеваний у плода, выносить и родить здорового ребенка. В таких случаях яйцеклетки получают от здоровой женщины-донора.

Суррогатное материнство. Программа "суррогатного материнства" дает шанс иметь ребенка женщинам, у которых по разным причинам удалена матка или вынашивание беременности им противопоказано из-за тяжелых заболеваний. В этих случаях используются яйцеклетки и сперма бесплодной супружеской пары. Полученные же эмбрионы переносятся в полость матки здоровой женщины - "суррогатной матери".

Наступление беременности и вынашивание плода иногда отходят на второй план в связи с обилием юридических проблем, связанных с регистрацией рожденного суррогатной матерью ребенка.

Не во всех странах права на ребенка сохраняют биологические родители. И «суррогатные матери», если семья не защищена законом, могут прибегнуть к так называемому «суррогатному» рэкету. После рождения ребенка отказываются отдавать его родителям, вынуждая оплачивать все расходы на свое и его содержание и т.д.

Требования, предъявляемые к суррогатным матерям:

Возраст от 20 до 35 лет;

Наличие собственного здорового ребенка;

Психическое и соматическое здоровье.

Замораживание эмбрионов. Эта программа создана для хранения и последующего использования хорошо развивающихся эмбрионов в программе ЭКО (экстракорпорального оплодотворения). В случае необходимости эти эмбрионы размораживают и переносят в полость матки без повторения полного цикла ЭКО.

Банк донорской спермы. Донорская сперма используется в случаях абсолютного мужского бесплодия или при отсутствии полового партнера.

Перед курсом химиотерапии онкологические пациенты могут заморозить образцы спермы, которые впоследствии могут быть использованы для получения беременности методом ИЦИС.