Что принимать при обострении хронического панкреатита. Что делать при обострении панкреатита, как снять приступ? Обострение при беременности

Панкреатит – это группа болезней, характеризующаяся воспалением поджелудочной железы у взрослых и детей. Ферменты поджелудочной не выбрасываются в двенадцатиперстную кишку, а остаются и самоперевариваются. После переваривания выделяются токсины: попадая в кровь, они переносятся в другие органы, вредят им. Как проходит обострение хронического панкреатита, симптомы и лечение, а также что делать, прописано ниже.

Воспаление может протекать в :

• острой форме;
• острой форме рецидива;
• хронической форме;
• как обострение хронического панкреатита.

Симптомы обострения панкреатита проявляются в виде :

1. Тупых, резких болей под ребрами, переходящих в область лопатки, всю спину.
2. Горечи во рту, сухости, белого налета на языке.
3. Тошноты, потери аппетита, снижения массы тела, иногда рвоты. Последняя будет присутствовать даже при полном отсутствии еды: больного рвет желчью.
4. Диареи, кал при этом имеет жирный блеск, частицы непереваренной пищи. Иногда встречается чередование диареи с запором.
5. Возможны , до 38 градусов, озноб, признаки авитаминоза.
6. Отмечаются слабость, плохое самочувствие, сонливость, отдышка, пониженное давление, «серость» кожи.
7. В горизонтальном положении возможно усиление симптомов – легче становится, если сесть, наклонившись вперед.

Приступ может длиться до недели, при этом признаки будут ярко выраженными, а боли, тошнота – постоянными. Если неярко выражены, приступ может тянуться долго - до 1-2 месяцев.

Также боли могут не иметь четкого места (например, распространяться на всю спину или поясничную область) и усиливаться после еды, ночью.

Положение поджелудочной железы

Постановка диагноза

Поскольку проблема уже имеется, затягивать с визитом к врачу нельзя: поскольку приступы негативным образом влияют на процесс пищеварения, а токсины отравляют весь организм.

Любое лечение обострения хронического панкреатита начинается с подтверждения диагноза, поскольку подобные симптомы появляются при других заболеваниях.

Больному предстоит сдать :

• анализ крови: биохимический, на содержание сахара;
• анализ кала;
• общий анализ мочи;
• рентген, УЗИ брюшины;
• гастроскопию;

Дополнительно проводится опрос. С его помощью определяют, сколько может длиться приступ, причины патологии.

Подробнее об анализах при панкреатите и других патологиях поджелудочной читайте в

Лечение

Лечение поджелудочной железы при обострении панкреатита:

• прием лекарственных препаратов;
• соблюдение диеты;
• профилактика повторного обострения.

Медикаменты и диета назначаются только врачом после обследования и с учетом сопутствующей патологии у пациента. Если препараты дают обезболивающий и противовоспалительный эффекты, устраняют неприятные симптомы болезни, то диета обеспечивает желез функциональный покой.

Средства из народной медицины можно принимать только вне обострения. В острый период они с большей вероятностью нанесут вред.

После купирования обострения панкреатита пациенту могут быть рекомендованы следующие мероприятия:

1. Профилактика в санаторно-курортных учреждениях: Минеральных Водах, Кисловодске и Железноводске, Трускавеце (Украина), Карловых Варах (Чехия).
2. Лечение заболеваний, косвенно влияющих на состояние поджелудочной железы (холецистит, гастродуоденит, желчнокаменная болезнь).

Медикаменты

Легкое и среднетяжелое течение обострение можно лечить в домашних условиях, после сдачи анализов и консультации с врачом. Пациенты с тяжелой формой болезни должны находиться в стационаре больницы.

Лекарственные препараты для лечения обострения хронического панкреатита:

• аналгетики и спазмолитики с целью обезболивания (Дюспаталин, Но-шпа, Бускопан);
• прокинетики для нормализации моторной функции ЖКТ, купирования тошноты и рвоты (домперидон, Церукал, Ондансетрон);
• антисекреторные средства с целью обеспечения функционального покоя поджелудочной железе, снижения кислотности желудочного сока (Омепразол, Рабепразол, Ранитидин, Алмагель А, Т);
• антибиотики используются только при наличии бактериальных осложнений;
• ингибиторы протеолиза (Гордокс) и аналоги соматостатина (Октреотид) обладают высокой эффективностью в отношении панкреатита, назначаются при тяжелом течении патологии.

Любые лекарственные препараты должны быть назначены врачом, поскольку он учитывает не только состояние больного, но и имеющиеся у него другие хронические заболевания, определят срок лечения.

Важно знать, что синтетические ферменты поджелудочной железы (Креон, Панкреатин, Микразим) противопоказаны при остром панкреатите и обострении хронического.

Режим питания

В диету входят :

1. 2-3-дневное голодание: снижает активность выработки фермента, успокаивает железу. В желудок должно поступать только питьё: теплая негазированная вода, слабый чай, отвар шиповника, дополнительно вводят внутривенно или через желудочный зонд питательные вещества. Разрешено 1,5-2 литра питья в сутки - по 50 мл ежечасно или по 200 мл 6 раз за день. Разрешена щелочная вода («Нарзан», «Ессентуки-17», «Боржоми») - по глотку несколько раз в сутки. Воду исключают при приступах рвоты, тошноте.
2. Дробное питание – малыми порциями до 7 раз протертой, жидкой пищей, богатой углеводами, которые слабее всего стимулируют поджелудочную железу. Показаны молочные овсяные супы и каши без масла, сахара, рисовый отвар, морковное, картофельное пюре, яблочный кисель без сахара, кисломолочные нежирные продукты. Размер порций должен составлять 2-3 столовых ложки.
3. В течение следующих 14 дней порции постепенно увеличиваются до 200-300 грамм пищи. Еду готовят без соли, сахара, в жидком, протертом виде.
4. Больной переводится на диету №5п. Она состоит из отварной, тушеной, запеченной пищи.

В стадии обострения должно сопровождаться исключением продуктов, вызывающих обильное выделение желудочного сока: солений, маринадов, специй, острого, жареного и жирного, а также крепких бульонов. Исключаются свинина, баранина, гусь и утка, все жиры, кроме легких растительных масел – кукурузного и оливкового.

Народная медицина

Это могут быть отвары растений и сборы, спиртовые настойки, включающие в состав шалфей, полынь, бессмертник, полевой хвощ, овес, зверобой и другие травы.

Важно помнить, народная медицина – не панацея: она может помочь улучшить состояние, но не вылечить. Любое применение трав должно быть согласовано с врачом и использоваться только вместе с лекарствами и диетой.

Профилактика

Она включает в себя :

• диету и поддержание здорового веса;
• отказ от вредных привычек: курения и алкоголя;
• регулярный прием препаратов, прописанных врачом;
• посещение курортов и целебных вод по совету врача.

Эти действия помогут избежать очередного обострения.

Первая помощь

Если панкреатит обострился, правильно оказанная первая помощь позволит затормозить развитие и облегчить состояние.

Помощь заключается в :

Что запрещено делать в домашних условиях :

• Прикладывать холод, так как это приведет к сужению сосудов и спазму.
• Давать обезболивающие (например, «Анальгин», «Спазмалгон»), так как их воздействие затруднит постановку диагноза.
• Давать ферменты (например, «Мезим», «Фестал»), так как они только усугубят ситуацию.
• Промывать желудок самостоятельно. Допускается только вызвать рвоту, если больного сильно тошнит.

Обострение панкреатита – крайне опасное состояние, характеризующееся болями и отравлением организма токсинами. В подобном случае необходимо как можно быстрее обратиться к врачу и начать лечение, а до этого применить первую помощь.

Хронический панкреатит - патологическое состояние поджелудочной железы, отвечающей за выработку специального пищеварительного секрета. Эта форма заболевания протекает практически бессимптомно, но в то же время в секреторном поджелудочном органе безостановочно развиваются необратимые повреждения. Недуг характеризуется регулярной сменой периодов рецидивов и ремиссий. Острая фаза болезни мучительна, и человек мечтает быстрее избавиться от появившихся неожиданно тяжёлых проявлений заболевания. Но решение о том, что пить при обострении панкреатита, может принять только лечащий врач. Самолечение в этом случае категорически недопустимо, так как приводит к усугублению состояния.

Причины возникновения обострения

Острая фаза болезни чаще всего носит сезонный характер, но может возникнуть и под воздействием некоторых негативных факторов. Основными причинами, по которым может обостриться заболевание, находящееся в , являются допускаемые человеком погрешности в диете или рецидивирующие холецистит и ЖКБ, болезни, связанные с нарушениями в функционировании пищеварительного тракта. К факторам риска, провоцирующим возникновение рецидива панкреатита, относятся:

• неконтролируемый приём некоторых лекарств, основную опасность среди которых представляет такой лекарственный препарат, как Тетрациклин;
• чрезмерное употребление солёной, острой, жирной и жареной пищи;
• злоупотребление алкогольными напитками любой крепости;
• частые стрессовые ситуации и переживания.

Начало обострения недуга характеризуется общей слабостью и появлением в животе сильных болей, поэтому у людей, в анамнезе которых имеется хроническая стадия панкреатита, не возникает вопросов о причине появления негативной симптоматики.

Обычно период усугубления тяжёлых симптомов длится в течение недели, а затем, после проведения адекватного лечебного курса, затихает на определённый период.

Медикаментозное лечение панкреатита в стадии обострения

При рецидиве болезни основными целями медикаментозной терапии является купирование негативной симптоматики и восстановление нормального функционирования секреторного органа пищеварительной системы. Лечебный курс при возникновении у человека патологического состояния направлен на решение следующих задач:

1. Подавление продуцирования агрессивных протеолитических ферментов, из-за которых может разрушаться сама железа.
2. Устранение болезненных ощущений.
3. Снижение давления в протоках ПЖ.
4. Нормализация водно-электролитного баланса.

О том, какие таблетки пить, чтобы достигнуть вышеназванных целей и вылечить острую фазу панкреатита, каждому конкретному пациенту должен сказать гастроэнтеролог после получения результатов проведённого диагностического исследования. Самостоятельно, без предварительной консультации с доктором, употреблять лекарственные средства категорически не рекомендуется. Даже самый эффективный, с точки зрения человека, медикамент может спровоцировать развитие серьёзных, зачастую необратимых последствий, лечиться от которых бывает очень сложно.

Важно! Как ребенок, так и взрослый человек, у которых начинает обостряться хронический панкреатит, должны находиться под постоянным наблюдением врача и принимать только прописанные доктором лекарственные препараты. Это непременное условие при рецидиве в поджелудочной железе воспалительного процесса.

Особенности лечения обострений

Терапевтические мероприятия, считающиеся «золотым стандартом» при устранении симптоматики рецидивирующего воспаления ПЖ, проводятся на фоне обязательной . Первые 2–3 дня пациентам рекомендовано , поэтому больным, для обеспечения нормального функционирования организма, сразу же начинают делать внутривенные поддерживающие с раствором глюкозы. А также для выведения из организма токсинов больным усиливают питьевой режим – пить можно минералку без газа, чистую воду или слабозаваренный чай в количестве 5–6 стаканов в сутки.

Не следует забывать о том, что при обострении панкреатита все лекарства назначаются исключительно специалистом, с учётом общего состояния пациента. Вопрос о том, что принимать для облегчения тяжёлой симптоматики, решается только врачом после получения результатов диагностического исследования. Только так можно избежать дополнительного негативного воздействия на повреждённый воспалительным процессом секреторный орган ЖКТ.

Препараты для лечения обострения хронического панкреатита

Обостренный недуг, при резком ухудшении общего состояния человека, допустимо лечить исключительно в стационарных условиях. В больнице специалисты осуществляют круглосуточный контроль над изменениями геодинамики и, в случае необходимости, могут оказать своевременную помощь. Но людей, испытавших на себе тяжёлые проявления рецидива воспалительного процесса в поджелудочной железе, интересует вопрос о том, что же всё-таки можно самостоятельно принимать при хроническом панкреатите, в фазе его обострения, до приезда врача.

Взрослым пациентам гастроэнтерологи рекомендуют обратить внимание на список лекарств, указанный в таблице. В ней же даётся перечисление их фармакологических действий. Но следует помнить, что каждая таблетка из этого перечня имеет определённые противопоказания, поэтому выпить её желательно только после консультации со специалистом.

Препараты, помогающие купировать острые проявления панкреатита:

Медикаментозное лечение обострившегося панкреатита предполагает применение вышеперечисленных лекарственных средств в определённых комбинациях, которые подбираются только врачом в зависимости от того, как чувствует себя человек. Гастроэнтеролог постоянно контролирует изменения в состоянии человека и в зависимости от результатов промежуточных анализов вносит корректировки в терапевтический курс, убирая из него не подошедший лекарственный препарат и, добавляя новый.

Если поджелудочная железа обострилась у ребенка, его помещают в стационар. При проведении терапевтических мероприятий, направленных на то, чтобы купировать острый приступ, за ним всё время должен наблюдать врач. Это позволит не допустить возникновения побочных эффектов, которые может спровоцировать сильнодействующий медикаментозный препарат. Как правило, детям, у которых началось обострение панкреатита, могут быть назначены следующие лекарства:

1. Панкреатин, ферментный препарат, аналогами которого являются Мезим и Фестал. В них содержатся вещества, которые вырабатывает поджелудочный секреторный орган, находящийся вне процесса обострения. Действие ферментных лекарств устраняет и улучшает пищеварение.
2. Октреотид. Его активное вещество соматостатин является гормоном, тормозящим функциональную деятельность поджелудочной. Прием этого лекарства обеспечивает поджелудочному органу пищеварения покой и даёт ему время для полноценного восстановления.
3. Дюспаталин. Эффективно расслабляет спазмированные мышцы, главную причину болезненности. Также это лекарство способствует снижению воспалительного процесса и улучшению оттока, продуцируемого железой секрета.
4. Пирензепин, холинолитическое средство, снижающее кислотность желудочного секрета, что, в свою очередь, нормализует функционирование поджелудочной железы.

В некоторых случаях лечение детей, у которых рецидивировал воспалительный процесс, поразивший поджелудочный орган пищеварения, проводится с помощью антибактериальных препаратов или кортикостероидов, улучшающих сосудистую микроциркуляцию. Решение об их назначении является прерогативой лечащего врача, который ориентируется на состояние маленького пациента и степень процесса обострения.

Список литературы

1. Топорков А.С. Эффективность селективных миотропных спазмолитиков для купирования абдоминальной боли. РМЖ, раздел «Болезни органов пищеварения» 2011 г. № 28. стр. 1752–1761.
2. Минушкин О.Н. Масловский Л.В. Евсиков А.Е. Оценка эффективности и безопасности применения микронизированных полиферментных препаратов у больных хроническим панкреатитом c внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы РМЖ, раздел «Гастроэнтерология» №17 2017 г. стр. 1225-1231.
3. Бебуришвили А.Г., Михин С.В., Спиридонов Е.Г. Клиническая эффективность Сандостатина и Октреотида в хирургической панкреатологии. Хирургия 2002 г. № 10 стр. 50–52.
4. Губергриц Н.Б. Хроническая абдоминальная боль. Панкреатическая боль: как помочь больному. М.: ИД Медпрактика, 2005 г. стр. 176.
5. Казюлин А.Н., Кучерявый Ю.А., Сорокин В.В. Современный взгляд на проблему рационального питания при хроническом панкреатите. Актуальные вопросы клинической транспортной медицины. 2003 г. Т.11, стр. 330–341.

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках (, и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Цели лечения хронического панкреатита:

• Уменьшение клинических проявлений заболевания (болевого синдрома, синдрома внешнесекреторной недостаточности и др.).
• Предупреждение развития осложнений.
• Профилактика рецидивирования.

В период обострения хронического панкреатита основные лечебные мероприятия направлены на снятие остроты воспалительного процесса и инактивацию панкреатических ферментов. В период ремиссии лечение в основном сводится к симптоматической и заместительной терапии.

В период выраженного обострения хронического панкреатита лечение, как и при остром панкреатите, проводится обязательно в стационаре (в палате интенсивной терапии, в хирургическом или гастроэнтерологическом отделениях). Следовательно, при первых достаточно четких признаках обострения заболевания больного следует обязательно госпитализировать, поскольку предсказать дальнейшее развитие болезни в условиях пребывания больного дома, без постоянного врачебного контроля и своевременной коррекции лечебных мероприятий, крайне трудно, т. е. прогноз непредсказуем.

Обычно назначают холод на эпигастральную область и зону левого подреберья (резиновый «пузырь» со льдом) или же проводят так называемую локальную желудочную гипотермию в течение нескольких часов.

В первые 2-3 дня необходим «функциональный покой» для поджелудочной железы. С этой целью больным назначают голод и разрешают принимать только жидкость в количестве 1 -1,5 л/сут (по 200-250 мл 5-6 раз в день) в виде минеральной воды боржом, джермук и др., близких по составу, в теплом виде, без газа, мелкими глотками, а также некрепкого чая, отвара шиповника (1-2 стакана в сутки). Нередко приходится прибегать к постоянной чреззондовой (лучше использовать тонкий чрезназально введенный зонд) аспирации желудочного сока (особенно при отсутствии эффекта в первые часы от других лечебных мероприятий и наличии анамнестических указаний на желудочную гиперсекрецию при предыдущих обследованиях), поскольку хлористоводородная кислота желудочного сока, поступая в двенадцатиперстную кишку и действуя на ее слизистую оболочку через выделение секретина, стимулирует панкреатическую секрецию, т. е. условия «функционального покоя» поджелудочной железы, несмотря на воздержание больного от приема пищи, не соблюдаются. Учитывая, что при положении больного лежа на спине желудочный сок в основном скапливается в области тела и дна желудка, именно в этих его отделах и следует устанавливать аспирационные отверстия зонда. Контроль правильности установки зонда осуществляется по оценке длины введенной части зонда или рентгенологически (желательно с этой целью использовать рентгеноконтрастные зонды), а также по «успешности» аспирации кислого желудочного содержимого. Независимо от того, проводится аспирация желудочного сока или нет, больным 5-6 раз в день назначают антациды (микстура Бурже, алмагель, антацидно-вяжущая смесь, имеющая следующий состав: каолин - 10 г, карбонат кальция, окись магния и субнитрат висмута по 0,5 г - порошок принимают в виде взвеси в теплой воде - 50-80 мл - или вводят через зонд либо дают выпить больному медленно, маленькими глотками) или другие препараты, связывающие хлористоводородную кислоту желудочного сока. Если больному проводится постоянная аспирация желудочного сока, ее на время приема антацида и еще на 20-30 мин временно прекращают.

В последнее время с целью подавления желудочной секреции используют блокаторы Н2-рецепторов, обладающие мощным антисекреторным действием: циметидин (беломет, гистодил, тагамет, цинамет и др.) и более новые препараты - ранитидин (зантак) и фамотидин.

Циметидин (и его аналоги) назначают внутрь по 200 мг 3 раза в день и 400 мг на ночь, так что суточная его доза равна 1 г для человека с массой тела около 65-70 кг. Имеются формы этих препаратов для внутримышечного и внутривенного введения, что при обострении панкреатита предпочтительнее (например, ампулы гистодила по 2 мл 10% раствора). Ранитидин назначают по 150 мг 2 раза в день или однократно 300 мг на ночь, фамотидин по 20 мг 2 раза в день или однократно на ночь; при остром панкреатите и обострении хронического предпочтительнее их парентеральное введение. Считается перспективным использование соматостатина при лечении обострений хронического панкреатита, однако в этом направлении необходимы дальнейшие исследования.

Используют следующие схемы комбинированного лечения при панкреатической внешнесекреторной недостаточности ферментными, антацидными, антихолинергическими средствами и блокаторами H2-рецепторов.

• I. Ферментный + антацидный препарат.
• II. Ферментный препарат +блокатор Н2-рецепторов (циметидин, ранитидин или др.).
• III. Ферментный + антацидный препарат + блокатор Н2-рецепторов.
• IV. Ферментный препарат + блокатор Н2-рецепторов + антихолинергический препарат.

С этой же целью, а также для снятия болей больным нередко назначают антихолинергические средства (сульфат атропина по 0,5-1 мл 0,1% раствора подкожно, метацин по 1-2 мл 0,1% раствора подкожно, платифиллин по 1 мл 0,2% раствора несколько раз в день подкожно, гастроцепин или пиренцепин - 1 ампула внутримышечно или внутривенно и др.). С целью «снятия отека» поджелудочной железы в острый период заболевания нередко рекомендуют назначать диуретические препараты, и, хотя достаточно убедительные данные по этому вопросу в литературе отсутствуют (публикуется много противоречивых сообщений), эти рекомендации все же, на наш взгляд, заслуживают внимания. П. Бэнкс (1982), известный американский специалист по заболеваниям поджелудочной железы, при отечной форме панкреатита особенно рекомендует применять диакарб не только как диуретик, но и препарат, к тому же понижающий желудочную секрецию.

Устранение болей при обострении панкреатита достигается назначением в первую очередь опять-таки антихолинергических средств и миотропных спазмолитиков (но-шпа, гидрохлорид папаверина) с целью расслабить сфинктер печеночно-поджелудочной ампулы, снизить давление в протоковой системе и облегчить поступление панкреатического сока и желчи из протоков в двенадцатиперстную кишку. Некоторые гастроэнтерологи рекомендуют применение нитроглицерина и других нитропрепаратов, которые также расслабляют сфинктер печеночно-поджелудочной ампулы. Следует отметить, что нитроглицерином уже сравнительно давно и нередко с успехом пользуются врачи «скорой помощи» для снятия приступа (хотя бы на время) желчнокаменной болезни. Неплохо снижает тонус сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы эуфиллин при внутримышечном (1 мл 24% раствора) или внутривенном (10 мл 2,4% раствора в 10 мл 20% раствора глюкозы) введении.

При упорных и достаточно сильных болях дополнительно вводят анальгин (2 мл 50% раствора) или баралгин (5 мл), нередко комбинируя их с введением антигистаминных препаратов: димедрола 2 мл 1 % раствора, супрастина 1-2 мл 2% раствора, тавегила 2 мл 0,1% раствора или другими препаратами этой группы. Антигистаминные препараты, помимо основного своего действия, оказывают также седативный, легкий снотворный (особенно димедрол) и противорвотный эффект, что в данном случае весьма полезно. Только при отсутствии эффекта прибегают к помощи наркотических анальгетиков (промедол), но ни в коем случае не вводят морфин, так как он усиливает спазм сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы.

С целью детоксикации внутривенно вводят гемодез; при сильной, трудно поддающейся купированию рвоте возникают гипогидратация, гиповолемия, что в свою очередь ухудшает кровоснабжение поджелудочной железы и способствует прогрессированию заболевания. В этих случаях, помимо гемодеза, также вводят растворы альбумина, плазму и другие плазмозамещающие жидкости.

Антибиотики широкого спектра действия в достаточно больших дозах (ампициллин по 1 г 6 раз в день внутрь, гентамицин по 0,4-0,8 мг/кг 2-4 раза в день внутримышечно и др.) широко применяют при обострении хронического панкреатита. Однако, по мнению многих гастроэнтерологов, антибактериальная терапия при остром панкреатите и обострении хронического в большинстве случаев не улучшает клиническое течение заболевания и, назначая их, можно рассчитывать лишь на предупреждение инфицирования некротических масс и профилактику образования абсцессов.

Наконец, последнее направление лечебных мероприятий при панкреатите - это подавление активности панкреатических ферментов с помощью вводимых внутривенно антиферментных препаратов: трасилола, контрикала или гордокса. В настоящее время их эффективность многими отрицается, хотя, возможно, со временем при более четком определении показаний к их применению они окажутся полезными при определенных формах заболевания и на ранних его стадиях. Некоторые авторы сообщают об успешном применении перитонеального диализа в особо тяжелых случаях с целью удаления из брюшной полости активированных панкреатических ферментов и токсичных веществ.

Некоторые гастроэнтерологи при обострении хронического панкреатита с успехом проводили лечение гепарином (по 10 000 ЕД ежедневно) или аминокапроновой кислотой (150-200 мл 5% раствора внутривенно капельно, на курс 10-20 вливаний), однако эти данные нуждаются в дополнительной проверке. Применение кортикостероидных гормонов, рекомендуемое некоторыми гастроэнтерологами, по мнению многих других, вряд ли оправдано.

Все эти мероприятия выполняются в первые часы обострения заболевания, при отсутствии эффекта врачу приходится искать объяснение этому, исключать возможные осложнения, решать вопросы о целесообразности уже хирургического лечения заболевания.

В случаях успешности терапии и стихания симптомов обострения желудочный аспирационный зонд может быть удален через 1 -1,5-2 сут, однако лечение антацидными препаратами и блокаторами Н2-рецепторов продолжают. Разрешают прием пищи очень маленькими порциями 5-6 раз в день (диета типа 5п, включающая слизистые крупяные супы, протертые каши на воде, небольшое количество белкового омлета, свежеприготовленного творога, мясного суфле из нежирного мяса и др.). Эта диета малокалорийная, с резким ограничением жира, механически и химически щадящая. В последующие дни диету постепенно и понемногу расширяют с учетом дальнейшей динамики болезни, однако запрещаются жирные, жареные, острые блюда и продукты, вызывающие сильную стимуляцию секреции пищеварительных соков. В ближайшие дни уменьшают дозы вводимых лекарственных препаратов, некоторые из них отменяют, оставляя на 2-3 нед, а при показаниях и на более длительный срок лишь антациды и блокаторы Н2-рецепторов. В большинстве случаев стабилизация состояния больных достигается через 1-1,5-2 нед от начала лечения.

Основной целью всех лечебных мероприятий при хроническом панкреатите в стадии ремиссии является стремление добиться полного излечения от заболевания (что не всегда возможно при длительно протекающей болезни - 5-10 лет и более), предотвращения рецидивов болезни, и если невозможно полное излечение, то устранение (по мере возможности) его симптомов, причиняющих страдания больным.

Важнейшее значение имеет устранение этиологического фактора заболевания. При алкогольных панкреатитах это настоятельные, аргументированные рекомендации прекратить употребление алкоголя, разъяснение больным его вреда, в необходимых случаях - лечение от алкоголизма. При так называемых холецистопанкреатитах консервативное или оперативное лечение холецистита, желчнокаменной болезни.

Важнейшее значение имеют регулирование питания и соблюдение определенной диеты - ограничение или полное исключение из пищи продуктов, которые резко стимулируют функции поджелудочной железы (исключение из пищевого рациона животных жиров, особенно свиного, бараньего жира, жареных, острых блюд, крепких мясных супов, бульонов и др.).

Методы патогенетического лечения в настоящее время недостаточно хорошо разработаны. К рекомендациям применять с этой целью кортикостероидные препараты следует отнестись очень осторожно, в основном их назначение оправдано при недостаточности функции надпочечников.

В период ремиссии хронического панкреатита некоторые больные чувствуют себя вполне удовлетворительно (часть больных с I стадией заболевания и отдельные больные со II стадией); у многих же больных сохраняются те или иные симптомы страдания (боли, диспепсические расстройства, прогрессирующее падение массы тела и др.). В одних случаях отмечаются лишь субъективные признаки болезни, в других - и изменения, выявляемые врачом или при специальных методах исследования (в основном это больные со II и особенно с III стадией заболевания). Во всех случаях необходим дифференцированный, индивидуализированный выбор лечебных мероприятий.

К советам, периодически встречающимся в медицинской литературе, применять при хроническом панкреатите так называемые иммуномодуляторы (некоторые авторы рекомендуют левамизол, тактивин и др.), по-видимому, следует отнестись также весьма осторожно. Во-первых, далеко не всегда ясно то «иммунологическое звено» патогенеза хронического панкреатита, на которое (и как) следует воздействовать. Во-вторых, в этих случаях необходимы максимально возможные в настоящее время иммунологические исследования и динамический иммунологический контроль - все это на практике пока весьма трудно осуществимо.

В период ремиссии заболевания, несмотря на относительно хорошее общее самочувствие ряда больных, а в некоторых случаях - даже полное или почти полное отсутствие симптомов заболевания, больным хроническим панкреатитом необходимо четко соблюдать режим приема пищи (5-6 раз в день). Желательно принимать пищу точно «по расписанию» в одни и те же часы, с приблизительно равными временными интервалами между каждым приемом пищи. Необходимо настоятельно предупреждать больных о необходимости тщательнейшего пережевывания пищи. Некоторые сравнительно твердые продукты питания (жесткие сорта яблок, жесткое отварное мясо и др.) следует рекомендовать принимать в пищу в измельченном (протертом или провернутом через мясорубку) виде.

Учитывая, что при хроническом панкреатите нередко возникает инкреторная недостаточность поджелудочной железы (вторичный сахарный диабет), с профилактической целью больным хроническим панкреатитом следует рекомендовать в пищевом рационе ограничить (или лучше всего исключить) «наиболее простые» углеводы - моно- и дисахариды, в первую очередь сахар.

При отсутствии симптомов болезни и хорошем самочувствии больных специальной лекарственной терапии не требуется.

При лекарственной терапии хронического панкреатита стремятся достигнуть следующих основных целей:

1. купирования панкреатических болей, в ряде случаев - довольно мучительных;
2. нормализации пищеварительных процессов в тонкой кишке, нарушенных вследствие недостатка панкреатических ферментов;
3. нормализации или по крайней мере некоторого улучшения процессов всасывания в тонкой кишке;
4. компенсации недостаточности кишечного всасывания внутривенным (капельным) введением альбумина, плазмы или специальных комплексных лекарственных препаратов для парентерального питания (содержащих незаменимые аминокислоты, моносахариды, жирные кислоты, основные ионы и витамины);
5. компенсации инкреторной недостаточности поджелудочной железы (при ее возникновении).

При отечной форме хронического панкреатита в комплекс лечебных мероприятий включают мочегонные средства (диакарб, фуросемид, гипотиазид - в обычных дозах), верошпирон. Курс лечения - 2-3 нед.

В случаях, когда больные хроническим панкреатитом предъявляют жалобы на боли в левом подреберье (предположительно обусловленные поражением поджелудочной железы), следует попытаться установить, обусловлены они отеком (и, следовательно, увеличением) поджелудочной железы, растяжением ее капсулы, хроническим периневральным воспалением, соляритом или же закупоркой главного протока камнем. В зависимости от причины подбираются и соответственные лекарственные препараты. В случае закупорки главного протока конкрементом или же спазма сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы назначают антихолинергические и миотропные спазмолитические препараты (сульфат атропина внутрь по 0,00025-0,001 г 2-3 раза в день, подкожные инъекции по 0,25- 1 мл 0,1% раствора; метацин внутрь по 0,002-0.004 г 2-3 раза в день, гастроцепин или пирензепин по 50 мг 2 раза в день за 30 мин до приема пищи внутрь или парентерально - внутримышечно или внутривенно по 5-10 мг 2 раза в день, но-шпу по 0,04-0,08 г 2-3 раза в день внутрь или по 2-4 мл 2% раствора внутривенно, медленно и другие препараты этих групп). При достаточно сильных и постоянных болях, обусловленных периневральным воспалением или же соляритом, можно рекомендовать ненаркотические анальгетики (анальгин внутримышечно или внутривенно по 1-2 мл 25% или 50% раствора 2-3 раза в день, баралгин по 1 - 2 таблетки внутрь 2-3 раза в день или в случае особо сильных болей внутривенно медленно по 1 ампуле - 5 мл - 2-3 раза в день). В крайнем случае и на короткий срок можно назначать промедол (внутрь по 6,025-0,05 г 2-3 раза в день или по 1 - 2 мл 1% или 2% раствора подкожно также 2-3 раза в день). Морфин назначать не следует даже при очень сильных болях, прежде всего потому, что он вызывает спазм сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы и ухудшает отток панкреатического сока и желчи, тем самым он может способствовать прогрессированию патологического процесса в поджелудочной железе.

У некоторых больных сильные боли удавалось купировать паранефральной или паравертебральной новокаиновой блокадой. В отдельных случаях удавалось снимать мучительные боли с помощью метода рефлексотерапии (по-видимому, вследствие психотерапевтического эффекта?). Неплохой эффект дают некоторые физиотерапевтические процедуры. На протяжении более 4 лет в нашей клинике при хроническом панкреатите (болевой форме) с успехом используется с этой целью электродрегинг (вариант методики электрофореза) контрикала - 5000 ЕД контрикала в 2 мл 50% раствора димексида. Применяют также УВЧ в атермическои дозировке и некоторые другие физиотерапевтические методы.

При нестерпимо сильных болях в отдельных случаях приходится прибегать к хирургическому лечению.

При солярите и соляргии могут оказаться достаточно эффективными ганглиоблокаторы и спазмолитики (ганглерон по 1-2-3 мл 1>5% раствора подкожно или внутримышечно, бензогексоний по 1 -1,5 мл 2,5% раствора подкожно или внутримышечно или другие препараты этой группы).

Если у больных хроническим панкреатитом появляются признаки внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы (недостаточное содержание в панкреатическом соке ферментов - липазы, трипсина, амилазы и др.), о чем можно судить при возникновении у больных диспепсических явлений, «панкреатогенных» поносов, характерных изменений результатов копрологических исследований: стойко отмечается стеаторея, в меньшей степени - креато- и амилорея - необходимо назначение лекарственных препаратов, содержащих эти ферменты и облегчающих переваривание в тонком кишечнике пищевых веществ.

Рекомендуя больным хроническим панкреатитом те или иные препараты, содержащие ферменты поджелудочной железы, следует учитывать, что они трудно поддаются стандартизации, даже препараты одной и той же фирмы, выпущенные с определенным интервалом времени, могут несколько различаться по своей активности. Поэтому не во всех случаях устойчив эффект от применения этих препаратов. Следует также учитывать индивидуальные особенности организма больного: одним пациентам лучше помогают одни препараты, другим - другие. Поэтому, назначая те или иные ферментные препараты, следует обязательно осведомиться у больного, какие из этих лекарств лучше помогали и лучше переносились при применении в прошлом.

Тактика применения ферментных препаратов, рекомендуемая разными школами гастроэнтерологов, несколько различается. Так, можно назначать препараты панкреатических ферментов до еды (приблизительно за 20-30 мин) или во время еды, при каждом приеме пищи. У больных с повышенной или нормальной желудочной секрецией лучше назначать панкреатические ферменты до еды и в сочетании с антацидами, предпочтительно жидкими или гелеобразными, в том числе и «щелочной» минеральной водой типа боржом, смирновская, славяновская, джермук и др. Эта рекомендация обусловлена тем, что панкреатические ферменты наиболее активны при нейтральной или слабощелочной реакции среды рН 7,8-8-9. При рН ниже 3,5 активность липазы утрачивается, трипсин и химотрипсин инактивируются пепсином желудочного сока. При гипохлоргидрии и особенно желудочной ахилии целесообразно назначать препараты ферментов поджелудочной железы во время еды.

Последнее время препараты, содержащие ферменты поджелудочной железы, рекомендуют принимать, сочетая их с блокаторами Н2-рецепторов (циметидин, ранитидин или фамотидин), которые наиболее сильно подавляют желудочную секрецию.

Каждому больному с учетом тяжести заболевания следует подобрать индивидуальную дозу ферментных препаратов (по 1-2 таблетки или капсуле 3-4-5-6 раз в день до 20-24 таблеток в сутки). В некоторых случаях, по нашим наблюдениям, оказывается более эффективной комбинация стандартного препарата (панзинорм, фестал и др.), содержащего три основных фермента, с панкреатином, чем двойное увеличение дозы этого препарата. По-видимому, это объясняется тем, что панкреатин, помимо основных - липазы, трипсина и амилазы, также содержит и другие ферменты поджелудочной железы - химотрипсин, экзопептидазы, карбоксипептидазы А и В, эластазу, коллагеназу, дезоксирибонукулеазу, рибонуклеазу, лактазу, сахаразу, мальтазу, эстеразы, щелочную фосфатазу и ряд других.

В литературе широко дискутируется вопрос, в какой лекарственной форме панкреатические ферменты наиболее эффективны - в виде таблеток (драже) или в капсулах? По-видимому, использование препаратов поджелудочной железы в виде порошка или мелких гранул, заключенных в капсулу, растворяющуюся в тонкой кишке, более оправдано, чем в виде таблеток или драже (a priori), поскольку нет достаточной уверенности, что таблетированные препараты достаточно быстро и своевременно растворяются в двенадцатиперстной или тощей кишке, а не «проскочат» в нерастворимом виде в более проксимальные отделы тонкой кишки, не приняв участия в пищеварительных процессах.

Некоторые гастроэнтерологи в особо тяжелых случаях хронического панкреатита рекомендуют назначать препараты панкреатического фермента в больших дозах каждый час (кроме ночного сна), независимо от приема пищи - 16-26-30 таблеток или капсул в день. Возможно, эта тактика имеет некоторые преимущества - равномерное поступление ферментов поджелудочной железы в кишечник (ведь, учитывая довольно длительную задержку пищи в желудке и порционное ее поступление в кишечник, пищеварительные процессы в тонкой кишке проходят почти беспрерывно, поэтому и потребность в панкреатических ферментах существует почти постоянно - тонкая кишка практически не бывает без химуса).

Усиление эффективности ферментной терапии достигается в тех случаях, когда это необходимо, параллельным назначением препаратов, угнетающих желудочную секрецию (конечно, не в случаях, когда имеет место желудочная ахилия). Наиболее эффективным с этой целью является комбинация блокаторов Н2-рецепторов (ранитидин или фамотидин и др.) с антихолинергическими средствами (сульфат атропина, метацин, гастроцепин).

Применение антихолинергических средств, помимо их угнетающего влияния на желудочное сокоотделение (напомним, что кислый активный желудочный сок препятствует действию панкреатических ферментов, для которых оптимальной является нейтральная или слабощелочная реакция среды, а некоторые из них он инактивирует или разрушает), но и замедляет пассаж пищевых веществ по тонкой кишке. Это последнее действие антихолинергических средств увеличивает время пребывания химуса в тонкой кишке, что способствует пищеварительным процессам и всасыванию (так, удлинение времени контакта конечных продуктов пищеварения со слизистой оболочкой тонкой кишки заметно усиливает и их всасывание).

Эффективность лечения препаратами панкреатических ферментов и контроль правильности и адекватности подобранной дозы препаратов осуществляется, ориентируясь на динамику субъективных ощущений больных и некоторых объективных показателей: уменьшения или исчезновения диспепсических явлений, метеоризма, возникновения тенденции к нормализации или полной нормализации частоты стула и характера испражнений, результатов повторных копрологических микроскопических исследований, замедления снижения или возникновения тенденции к положительной динамике массы тела больного.

Крайне осторожно (если не вообще отрицательно) следует отнестись к рекомендациям некоторых гастроэнтерологов при внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы применять с целью стимуляции ее функции гормоны секретин и панкреозимин. Во-первых, их действие весьма кратковременно (несколько десятков минут), а во-вторых, - и, по-видимому, это главное - пытаясь стимулировать функцию поджелудочной железы, можно вызвать обострение панкреатита.

Следующее направление терапевтических мероприятий при хроническом панкреатите, особенно для больных со II или III стадией заболевания, - компенсация нарушенных процессов всасывания в тонкой кишке. Как установлено, недостаточное всасывание конечных продуктов гидролиза пищевых веществ (аминокислоты, моносахариды, жирные кислоты и др.) при хроническом панкреатите возникает в основном вследствие действия двух факторов: нарушения пищеварительных процессов и вторичного воспалительного поражения слизистой оболочки тонкой кишки. Если первый фактор удается в большинстве случаев компенсировать адекватной дозой панкреатических ферментов, то уменьшить воспалительные процессы в слизистой оболочке бывает возможно применением лекарственных средств, обладающих местным защитным (обволакивающим и вяжущим) действием на слизистую оболочку. С этой целью обычно применяют те же средства, что и при хроническом энтерите и энтероколите, - нитрат основной висмута по 0,5 г, каолин (глина белая) по 4-10-20 г на прием, карбонат кальция по 0,5 г. Каждый из этих препаратов можно принимать либо отдельно 5-6 раз в день, лучше в виде взвеси в небольшом количестве теплой воды, либо, что предпочтительнее, вместе (можно выпить эту комбинацию в указанных дозах на один прием в виде порошка) также 4-5-6 раз в день. Можно использовать также некоторые лекаственные растения, настои или отвары из которых обладают вяжущим действием: настой из корня алтея (5 г на 200 мл воды), отвар из корневища лапчатки (15 г на 200 мл воды), корневище с корнями синюхи (15 г на 200 мл воды), настой или отвар плодов черемухи (10 г на 200 мл воды), настой соплодий ольхи (10 г на 200 мл воды), настой травы зверобоя (10 г на 200 мл воды), настой цветков ромашки (10-20 г на 200 мл воды) и др.

Больным хроническим панкреатитом с более выраженной внешнесекреторной недостаточностью (II-III степени) и симптомами мальабсорбции с целью увеличения поступления в организм необходимых для покрытия энергических расходов легкоусвояемых пищевых веществ и восстановления массы тела назначают дополнительно к обычным диетическим рекомендациям (диета № 5п) специальные питательные смеси (энпиты) или при их отсутствии - детские питательные смеси. Особенно полезны смеси для парентерального питания, обогащенные витаминами и необходимыми ионами (типа препарата вивонекс, выпускаемого за рубежом). Поскольку не все питательные смеси имеют достаточно приятный вкус и, кроме того, у больных бывает снижен аппетит, эти питательные смеси можно вводить в желудок через зонд 1-2-3 раза в день между приемами пищи.

В еще более тяжелых случаях, при выраженных явлениях мальабсорбции и значительном похудании больных назначают дополнительно специальные препараты для парентерального питания (гидролизат казеина, аминокровин, фибриносол, амикин, полиамин, липофундин и др.). Все эти препараты вводят внутривенно, очень медленно (начиная с 10-15-20 капель в минуту, затем через 25-30 мин несколько быстрее - до 40-60 капель в минуту) по 400-450 мл 1-2 раза в день; длительность введения каждой дозы 3-4 ч, интервалы между введениями этих препаратов 2-5 дней, на курс 5-6 вливаний. Конечно, эти вливания могут проводиться только в условиях стационара. С целью устранения гипопротеинемии можно использовать и плазму крови.

Больным со значительным снижением массы тела с целью улучшения усвоения белка организмом назначают анаболические стероидные гормоны: метандростенолон (дианабол, неробол) по 0,005-0,01 г (1-2 таблетки по 5 мг) 2-3 раза в день перед едой, ретаболил (внутримышечно в виде масляного раствора) по 0,025-0,05 г вводят 1 раз в 2-3 нед, на курс 6-8-10 инъекций. Клинически лечение этими препаратами проявляется в улучшении аппетита постепенном нарастании массы тела больных, улучшении их общего состояния, а в случаях, протекающих с дефицитом кальция и остеопорозом, - и в ускорении кальцификации костей (при обеспечении дополнительного поступления солей кальция в организм).

При длительно протекающем панкреатите вследствие вторичного вовлечения в воспалительный процесс тонкой кишки и нарушения всасывания в ней нередко отмечаются признаки витаминной недостаточности. Поэтому больным показаны поливитамины (3-4 раза в день по 1-2 драже) и отдельные витамины, особенно В2, Вб, B12, никотиновая и аскорбиновая кислота, а также жирорастворимые витамины, в первую очередь А и D. При явных признаках авитаминоза отдельные, особенно необходимые, витамины можно вводить дополнительно в виде инъекций. Следует помнить, что при длительном течении хронического панкреатита могут наблюдаться дефицит витамина Bi2 и обусловленная им анемия. При недостатке в организме ионов железа также может возникать анемия, при одновременном недостатке и витамина B12, и ионов железа - смешанная, полидефицитная анемия, при недостаточном всасывании Са 2+ постепенно развивается остеопороз. Поэтому при снижении этих ионов (Са 2+ , Fe 2 " 1 ") в сыворотке крови больных, тем более при выявлении клинических признаков их недостаточности, следует обеспечить их дополнительное введение, лучше - парентеральное. Так, хлорид кальция вводят 5-10 мл 10% раствора в вену ежедневно или через день медленно, очень осторожно. Феррум Лек вводят внутримышечно или внутривенно по 0,1 г в день в соответствующих ампулах для внутримышечного (по 2 мл) или вутривенного (по 5 мл) введения. Внутривенно препарат вводят медленно.

Внутрисекреторная недостаточность поджелудочной железы требует соответствующих коррекций диетических и лечебных мероприятий - как при сахарном диабете. По мнению многих гастроэнтерологов, сахарный диабет встречается приблизительно у 30-50% больных некальцифицирующим и у 70-90% больных кальцифицирующим панкреатитом. При этом считается, что снижение толерантности к глюкозе встречается даже чаще и возникает раньше, чем появляется стеаторея. Следует иметь в виду, что сахарный диабет, возникающий на фоне хронического панкреатита, имеет свои особенности: поражение воспалительно-склеротическим процессом панкреатических островков снижает продукцию не только инсулина, но и глюкагона. Течение симптоматического диабета при этом заболевании и гипергликемия весьма лабильны. В частности, введение даже небольших доз инсулина может сопровождаться вследствие недостаточной продукции глюкагона значительным, неадекватным к дозе введенного инсулина падением содержания глюкозы крови. Недостаточной продукцией глюкагона объясняется также относительно редкое возникновение у таких больных диабетического кетоацидоза, поскольку в этом случае снижается способность ткани печени превращать свободные жирные кислоты в ацетоуксусную и бета-оксимасляную кислоты. В литературе отмечается сравнительно редкое возникновение некоторых осложнений сахарного диабета при хроническом панкреатите - ретинопатии, нефропатии, микроангиопатии, сосудистых осложнений. При лечении вторичного (симптоматического) сахарного диабета у больных хроническим панкреатитом, помимо соответствующей диеты, следует в основном использовать пероральные сахаропонижающие препараты, повышающие толерантность к глюкозе.

Считается, что больным хроническим панкреатитом целесообразно периодически, 3-4 раза в год, проводить лечение препаратами, оказывающими стимулирующее действие на метаболические процессы (пентоксил, который назначают по 0,2-0,4 г на прием, или метилурацил по 0,5-1 г 3-4 раза в день). Курс лечения одним из этих препаратов 3-4 нед. Раньше одновременно с этими препаратами назначали так называемые липотропные средства - метионин или липокаин, однако эффективность их невелика.

После снятия острых явлений и с целью профилактики обострения в дальнейшем рекомендуется курортное лечение в Боржоми, Ессентуках, Железноводске, Пятигорске, Карловых Варах и в местных санаториях гастроэнтерологического профиля.

Больным хроническим панкреатитом не показаны виды работ, при которых невозможно соблюдение четкого режима питания; при тяжелом течении заболевания необходимо направление пациентов на ВТЭК для определения группы инвалидности.

Исходя из патогенеза хронического панкреатита, лечение следует направить на решение следующих задач:

• уменьшение панкреатической секреции;
• купирование болевого синдрома;
• проведение заместительной ферментной терапии.

Хирургическое лечение хронического панкреатита

Хирургическое лечение хронического панкреатита показано при тяжелых болевых формах хронического панкреатита, когда боли не купируются никакими терапевтическими мероприятиями: при рубцово-воспалительном стенозировании общего желчного и (или) главного протоков, абсцедировании или развитии кисты железы. Характер операции в каждом случае определяется особенностями течения воспалительного процесса в поджелудочной железе и характером возникшего осложнения. Так, при нестерпимо сильных болях производят спланхнэктомию и ваготомию, перевязку или обструкцию главного протока акриловым клеем и др. В других, также тяжело протекающих случаях выполняют дистальную или проксимальную резекцию поджелудочной железы (при псевдокисте, при редко встречающемся ограниченном воспалительном процессе, преимущественно в области хвоста или головки поджелудочной железы и др.), панкреатодуоденальную резекцию, дренирование главного протока и другие виды оперативных вмешательств, характер которых определяется конкретными особенностями каждого случая заболевания. Естественно, что в послеоперационном периоде проводятся диетические и лечебные мероприятия, как при обострении панкреатита, а в отдаленные сроки в зависимости от особенностей и тяжести течения - как при хронической форме заболевания.

Случаев самостоятельного излечения хронического панкреатита нам не приходилось наблюдать. Однако, как показывает наш опыт, значительное улучшение течения заболевания под влиянием систематически проводимых лечебных мероприятий у больных, находящихся на диспансерном наблюдении, и возникновение стойкой ремиссии на протяжении длительного периода наблюдения (на протяжении 5-7 лет и более) вполне возможно у большинства больных.

Немедикаментозное лечение

Диета не должна стимулировать секрецию панкреатического сока. При выраженных обострениях на первые 3-5 дней назначаются голод (стол 0) и гидрокарбонатно-хлоридные воды. При необходимости назначают парентеральное питание: растворы белков (альбумин, протеин, плазма), электролиты, глюкозу. Оно способствует уменьшению интоксикации и болевого синдрома и предупреждает развитие гиповолемического шока.

При дуоденостазе проводят аспирацию желудочного содержимого тонким зондом.

Через 3-5 дней больного переводят на пероральное питание. Приём пищи должен быть частым, небольшими порциями. Ограничивают приём продуктов, способных стимулировать секрецию поджелудочной железы: жиров (особенно подвергшихся термической обработке), кислых продуктов. Ограничивают употребление молочных продуктов, богатых кальцием (творога, сыра).

В составе суточного рациона должно быть 80-120 г легкоперевариваемых белков (яичного белка, отварного мяса нежирных сортов, рыбы), 50-75 г жиров, 300-400 г углеводов (предпочтительно в виде полисахаридов). При хорошей индивидуальной переносимости не исключают сырые овощи.

Запрещено употребление алкоголя, острой пищи, консервов, газированных напитков, кислых фруктов и ягод, кислых фруктовых соков.

Заместительная терапия экзокринной функции поджелудочной железы

Лёгкая стеаторея, не сопровождающаяся поносами и похуданием, может быть скорректирована диетой. Показанием для назначения ферментов выступает стеаторея с потерей более 15 г жира за сутки, сочетающаяся с поносом и снижением массы тела.

Дозы ферментных препаратов зависят от степени панкреатической недостаточности и желания больного соблюдать диету. Для обеспечения нормального процесса пищеварения при полноценном питании у больных с выраженной внешнесекреторной недостаточностью необходим приём 10 000-30 000 ЕД липазы с каждым приёмом пищи.

Используемые ферментные препараты не должны снижать рН желудочного сока, стимулировать панкреатическую секрецию. Поэтому предпочтительно назначение ферментов, не содержащих жёлчи и экстрактов слизистой оболочки желудка (панкреатин).

Ферментные препараты назначают пожизненно. Возможны уменьшение доз при соблюдении строгой диеты с ограничением жира и белка и увеличение их при расширении диеты. Показателями правильно подобранной дозы ферментов выступают стабилизация или увеличение массы тела, прекращение диареи, стеатореи и креатореи.

При отсутствии эффекта от назначения больших доз ферментов (30 000 ЕД по липазе), дальнейшее увеличение доз нецелесообразно. Причинами могут быть сопутствующие заболевания: микробное обсеменение двенадцатиперстной кишки, глистные инвазии тонкой кишки, преципитация жёлчных кислот и инактивация ферментов в двенадцатиперстной кишке в результате снижения рН. Кроме инактивации ферментов при низком рН увеличивается секреция жёлчи и панкреатического сока с пониженным содержанием ферментов. Это приводит к уменьшению концентрации ферментов. При низком рН дуоденального содержимого рекомендуют сочетать приём ферментов с антисекреторными препаратами (ингибиторы протонного насоса, блокаторы Н 2 -рецепторов гистамина).

Дальнейшее ведение больного

После купирования обострения хронического панкреатита рекомендуют диету с низким содержанием жира, постоянную заместительную терапию ферментными препаратами.

Обучение больного

Необходимо объяснить больному, что приём ферментных препаратов должен быть постоянным, дозу ферментов пациент может корректировать в зависимости от состава и объёма принимаемой пищи.

Важно объяснить, что длительный приём ферментных препаратов не приводит к развитию вторичной внешнесекреторной недостаточности.

Прогноз хронического панкреатита

Строгое соблюдение диеты, отказ от употребления алкоголя, адекватность поддерживающей терапии существенно уменьшают частоту и выраженность обострений у 70-80% больных. Больные хроническим алкогольным панкреатитом живут до 10 лет при полном отказе от употребления алкогольных напитков. Если же они продолжают употреблять алкоголь, то половина из них умирают раньше этого срока. Стойкая и длительная ремиссия хронического панкреатита возможна лишь при регулярной поддерживающей терапии.

Обострения панкреатита могут возникать по причинам:

1. Неправильное питание:
   • Переедание
   • Несоблюдение режима питания
   • Неравномерное питание, голодание
2. Нервные переживания, стрессы.

Сколько длится обострение?

Симптомы

Первые признаки обострения панкреатита:

• боль в животе, отдающая в спину
• горечь во рту
• рвота желчью
• частый стул, жидкий с примесью жира

Симптомы хронического панкреатита в стадии обострения осложняются еще и тем, что болевой синдром и рвоту сложно купировать даже медикаментами.

В такой ситуации не стоит заниматься самолечением, срочная госпитализация поможет справиться с обострением.

Пренебрежение стационарным лечением либо приемом назначенных препаратов приводит все к юольшему повреждению ткани железы, усложняя дальнейшее течение болезни и ее лечение.

Обострение при беременности

Хронический панкреатит, сам по себе, за исключением острой формы течения, не является противопоказанием к зачатию и вынашиванию плода. При таком заболевании как панкреатит, следует планировать беременность на период стойкой ремиссии и не забывать о соблюдении диеты. Однако даже при строгом соблюдении диеты и рекомендаций врача может наступить обострение заболевания. Читайте, и чем снять боль.

Во время беременности самолечение недопустимо. При проявлении любых симптомов, приносящих дискомфорт, незамедлительно следует обращаться за медицинской помощью. Симптомы же обострения панкреатита у беременной женщины аналогичны со стандартными признаками у взрослых людей.

Тошнота и рвота должны также насторожить будущую маму, потому что обострение панкреатита легко спутать с токсикозом

Что делать при обострении?

При обострении панкреатита важно купировать боль. И воплотить несколько изменений в своем образе жизни чтобы предотвратить учащение рецидивов:

• Нужно сменить рацион на максимально щадящий, питаться кашами, нежирными супами, печеными фруктами, диетической говядиной.
• Разбивать питание на более мелкие порции и питаться немного чаще.
• Прикладывать холод к левому подреберью

Под рукой обязательно должны быть спазмолитики и ферментные препараты.

Если вам их еще не назначили – обязательно обратитесь к гастроэнтерологу.

Ели происходит обострение хронического панкреатита, следует незамедлительно прекратить раздражать ЖКТ, первые двое суток исключить питание.

• Пейте минеральную воду без газа или несладкий отвар шиповника.
• На третий день можно ввести в рацион кисели и слизистые супы, каши.
• Исключите твердую пищу на неделю или даже две.

В домашних условиях при обострении панкреатита снять боль можно лишь льдом либо массажем стоп. Принимать лекарственные препараты спазмолитики до приезда скорой не рекомендовано.

Лечение в фазе обострения

Из меню допустимы слизистые супы и каши, вегетарианские супы и каши на воде.

В первую очередь, необходимо купировать боль (назначаются спазмалитики и анальгетики) и создать функциональный покой для желудка (обеспечить обильное щелочное питье).

Лекарства при обострении панкреатита:

• Также в курс лечения входит ингибиция протеаз и кининов, препараты вводятся внутривенно капельно.
• В дальнейшем нужно устранить отек поджелудочной железы, назначаются мочегонные.
• Затем следует заняться восстановленем сосудистой микроциркуляции при помощи гепарина и антиагрегантов. Корреция внешнесекреторной недостаточности проводится при помощи полиферментных препаратов.
• В случае выявления сопутствующего воспалительного процесса назначаются противовоспалительные средства и антибиотики.

Диетическое питание при панкреатите — основа на пути к ремиссии

При обострении панкреатита лечение в домашних условиях недопустимо, поскольку в 10% случаев данное заболевание лечится посредством хирургической операции при диагностировании органических изменнений желудка.

Противовоспалительные средства, допустимые к приему при обострении:

• парацетамол,
• ибупрофен,
• диклофенак,
• дексалгин,
• кетанов

Спазмолитические препараты:

• дротаверин
• папаверин
• мебеверин

Ферменты:

• панзинорм
• креон
• пангрол

Ингибиторы:

• рабепразол
• ранитидин

Диета при обострении

Так как данное заболевание подлежит стационарному лечению, диета при обострении хронического панкреатита назначается врачом. Меню данной диеты называется стол №5п. Первые двое суток питание исключено, рекомендовано обильное питье – минеральные воды типа «Боржоми». В дальнейшем постепенное расширение стола щадящими блюдами.

Диета при панкреатите поджелудочной железы при обострении должна быть строго соблюдена и отхождения от назначений недопустимы.

Все, что можно есть при обострении панкреатита, рекомендовано к повседневному применению больных. Данные блюда будут только полезны для нормализации пищеварения. Пить при обострении панкреатита следует щелочные минеральные воды, кисели и отвар шиповника.

Видео

Смотрите видео ролик о том, как лечить приступ панкреатита:

Лечение больных хроническим панкреатитом в значительной мере определяется фазой течения заболевания. В период обострения оно во многом сходно с таковым при остром панкреатите, в то время как в фазе затишья преимущественно сводится к диетическому режиму и мероприятиям заместительной и отчасти стимулирующей терапии.

В период обострения лечение должно проводиться в условиях стационара. Больному создают полный покой. Назначают относительно строгий постельный режим.

При выраженном обострении заболевания в первые два дня целесообразно воздержание от приема пищи и введения большого количества жидкости. Разрешается питье глотками некрепкого и несладкого теплого чая до 2-3 стаканов в сутки. Необходимость в жидкости может быть удовлетворена за счет внутривенного введения физиологических растворов натрия хлорида или глюкозы (0,5-1 л). В тяжелых случаях, особенно сопровождающихся снижением питания, целесообразны переливания крови, плазмы или их заменителей.

В случаях нерезко выраженного обострения нет нужды в соблюдении в первые дни голода. Больному с самого начала назначают диету с ограничением жиров и трудноусвояемых белков. Кулинарная обработка пищи должна обеспечить химическое, механическое и термическое щажение, рекомендуется дробное многократное питание (5- б раз в сутки). В фазе нерезкого обострения хронического панкреатита назначают диету № 5 или № 5а. Только в первую неделю калорийность пищи может быть несколько ограниченной; в дальнейшем следует позаботиться о том, чтобы общий калораж диеты соответствовал 2000-2200 ккал. Введение с пищей 80-100 г белка следует обеспечивать частично за счет молочных продуктов и главным образом нежирного мяса, птицы и рыбы, лишенных экстрактивных веществ (паровая обработка). Разрешается яйцо всмятку, 50-60 г легкоплавких жиров (главным образом, сливочное масло) и 400-500 г легкоусвояемых углеводов (сахар, мед, сладкие фрукты, овощи и крупы). В то же время не следует забывать о достаточном насыщении пищи витаминами, солями кальция и фосфора при умеренном ограничении соли.

Больным запрещается прием алкогольных напитков, в том числе пива, а также крепкого чая, кофе и какао, равным образом не рекомендуется шоколад и изделия из него. В последующем диетический режим постепенно расширяют, доводя его до основной диеты № 5.

В первые дни лечения резко обострившегося хронического панкреатита на живот больного рекомендуется класть пузырь со льдом (или снегом), отдельные клиницисты указывают на целесообразность откачивания через тонкий зонд желудочного сока, с чем, впрочем, едва ли следует согласиться, так как подобная манипуляция тягостна для больного и может неблагоприятно отразиться на общем его состоянии. Для подавления секреции назначают внутрь слабые растворы щелочей, в том числе и "Боржоми". Значительно лучше для подавления как желудочной, так и панкреатической секреции прибегнуть к подкожному введению 1 мл 0,1 % раствора атропина сульфата, 1 мл 0,2% раствора платифиллина гидротартрата и т. п. Можно внутривенно вводить эуфиллин, часто устраняющий спазм сфинктера вирсунгова протока и фатерова соска.

При выраженном болевом синдроме в первые дни назначают инъекции промедола, омнопона, даже морфина, хотя последние два не должны длительно вводиться, так как они часто усиливают спазм выводящего протока. Во многих случаях болевой синдром уменьшается приемом внутрь порошков, включающих анестезин, папаверина гидрохлорид и экстракт белладонны.

В настоящее время при обострении хронического панкреатита внутривенно вводят ингибитор трипсина (трасилол - тзалол, контрикал и др.). Трасилол вводится внутривенно капельно в 200-250 мл физиологического раствора натрия хлорида, первоначально по 15000- 25000 ЕД в сутки на протяжении 5- 10 дней, а затем по 10000- 12000 ЕД.

Целесообразно введение капроновой кислоты. Эффективна паранефральная новокаиновая блокада по А. В. Вишневскому. Следует обеспечить больному нормальный сон назначением барбитуратов, в частности этаминалнатрий и др. В ряде случаев положительние действие оказывает назначение антигистаминных препаратов внутрь: димедрол - 0,05 г, дипразин - 0,025 г, супрастин - 0,025 г 2-3 раза в сутки или внутримышечно (димедрол - 1 мл.1% раствора, дипразин - 1 мл 2,5% раствора, супрастин-1 мл 2% раствора).

При хроническом панкреатите, протекающем со снижением внешнесекреторной функции, эффективно применение кортикостероидов (преднизолон первоначально назначают по 15-25 мг с постепенным снижением дозы до 5 мг; курс лечения 2-3 недели).

Показано назначение заместительной терапии в виде препаратов сухой поджелудочной железы, содержащих ее ферменты (панкреаттин, панкреон, а также интестопан, панзионорм, фестал, абомин и др.). Это имеет смысл только при явлениях внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, диспепсических явлениях, особенно при поносе. При повышении концентрации ферментов, что наблюдается в легких случаях, введение ферментных препаратов поджелудочной железы нецелесообразно. Панкреатин назначается по 1 г 3-4 раза в день с каждым приемом, пищи. При ахлоргидрии или гипохлоргидрии назначают натуральный желудочный сок, разведенную соляную кислоту, ацидин-пепсин во время каждого приема пищи.

При инкреторной панкреатической недостаточности, а также при выраженном снижении общего питания рекомендуется инсулино-глюкозовая терапия (8-10 ЕД инсулина подкожно и 10-20 мл 20-40% раствора глюкозы внутривенно). При выраженной внутрисекреторной панкреатической недостаточности, сопровождающейся гипергликемией и гликозурией, дозировка инсулина осуществляется с учетом их степени, как при сахарном диабете.

В случаях повышения температуры следует вводить антибиотики: пенициллин (дробно до 800000- 1000000 ЕД в сутки), тетрациклин и др.

Следует учитывать часто наблюдаемый при хроническом панкреатите дефицит витаминов (нарушение усвоения их из пищи). Назначают ретинол, кислоту аскорбиновую, эргокальциферол, витамины группы В, особенно цианокобаламин и кислоту никотиновую. Важно назначение липотропных веществ (липокаина, метионина).

Физиотерапевтические процедуры далеко не всегда оказывают положительный эффект, но в стадии затишья, при панкреатической гипоферментии их назначение рационально (не назначать тепла).

С целью уменьшения боли в упорных случаях рекомендуют рентгенотерапию с общей дозой до 120-150 Р. Подобное лечение особенно рекомендуют при псевдотуморозных формах хронического панкреатита.

При неэффективности консервативного лечения (упорная боль) прибегают к хирургическому вмешательству (резекция каудальной части или головки железы, рассечение ее капсулы и т. д.).

В период ремиссии больной может быть направлен на санаторно-курортное лечение: Ессентуки, Железноводск, Боржоми, Трускавец, а также местные профильные гастроэнтерологические санатории.

Проф. Г.И. Бурчинский